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【关键词】 急性心肌梗死;非Q波 急性心肌梗死(AMI)是临床危重症之一,及早明确诊断时提高抢救成功率的关键。非Q波急性心肌梗死由于其心电图表现不典型,需结合临床症状、体征及心肌酶学改变方面作出正确诊断。现将本院近几年治疗的10例非T波急性心肌梗死总结如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
1.1.1 临床症状 持续胸闷、胸痛时间超过30 min,并伴有大汗、晕厥等症状。
1.1.2 心电图表现 S-T段呈水平或下斜型压低≥2 mm,伴或不伴有T波倒置,持续时间超过24 h,ST段有动态演变。单纯T波对称性倒置≥1 mm,不伴ST段移位,时间超过24 h,T波有动态演变,ST段在胸导联V1~6或在肢体导联(aVR除外)压低大于或等于1 mm,时间超过24 h,ST段有动态演变。
1.1.3 血清心肌酶高
1.2 资料
1.2.1 一般资料 10例中,男6例,女4例。年龄最大85岁,最小42岁,平均59岁。
1.2.2 临床表现 10例均有胸闷。胸痛8例,程度不一。伴大汗者8例,伴心力衰竭者5例,晕厥2例。既往有高血压病史者7例,高脂血症者4例,糖尿病者3例。心电图表现:ST段压低7例,除aVR导联外,呈普遍ST压低者7例,V1~6压低者4例,下壁ST段压低者3例;广泛前壁对称性T波倒置5例。心电图或心电监护并发室性早搏者8例,其中早搏频发者4例;并发心房纤颤者2例;并窦性心动过缓及Ⅰ度房室传导阻滞者5例。
1.3 治疗方法 患者入院后都给予镇静、镇痛、绝对卧床、吸氧及抗凝、扩张冠状动脉、营养心肌等治疗,对合并有心功能不全者予纠正心律失常治疗,对伴有高血压、高脂血症及糖尿病者分别予以对症处理。
2 结果
10例患者中,7例患者治疗5~7 d后病情逐渐稳定,4周后均痊愈出院;另1例患者因心力衰竭较重,同时合并心律失常及严重的心肌供血不足,分别于住院24 h内及1周内死亡,死亡率为10%。
3 讨论
3.1 早年,心肌梗死分为透壁梗死和非透壁梗死,现分为ST段抬高,非ST段抬高心梗。自八十年代开始有专家提出临床应按Q波梗死(QMI)和非Q梗死(NQMI)分类,这种分类明确反映某些不同临床表现。NQMI常具备以下临床特点:(1)有糖尿病和既往有心力衰竭及心绞痛者较多,而住院期间发生心力衰竭或心源性休克者较少,(2)病变血管再通早,缺血区的血流常在发病后几分钟到几小时就重建了,从而限制梗死的发展,这是由于①阻塞血管的血栓早期溶解;②血管痉挛解除;③斑块破裂较快痊愈;④在完全阻塞时已有广泛的侧枝循环;⑤血栓总负荷较低,而是在冠状动脉高度狭窄的基础上,因低血压或心动过速使舒张期显著缩短致冠状动脉灌注压降低,以及各种原因引起心肌耗氧量显著增加时,而导致心内膜下心肌梗死。(3)多数患者临床症状较轻,且预后较好,但是,若NQMI伴ST段广泛压低,说明心肌缺血广泛,多数患者冠状动脉三支血管可同时累及,其危重程度并不亚于ST段抬高心梗。在NQMI中,心电图ST段压低导联越多,程度越重,则提示病情越重。
3.2 NQMI的发生率国内未见报道,国外报道占急性心肌梗死的30%~60%,且呈逐年上升趋势,其原因可能与近年来应用检查敏感的心肌酶(CK、CK-MB)和心脏肌钙蛋白T(cTnT)有关,另与对该病的警觉性提高有关。
NQMI由于其临床表现及心电图表现常不典型,故有时诊断较困难,甚至漏诊。为了提高该病的诊断符合率,及早明确诊断,笔者体会是:①提高对该病警觉性是基础,只有提高认识,才会详细询问病史,才会正确运用实验室检查;②详细询问病史时关键。胸骨后压榨性疼痛是该病的主要症状,但非必有症状,对胸闷的患者,尤其是既往有高血压、糖尿病的中老年患者,应详细询问病史,如有无晕厥病史、有无大汗史、有无夜间阵发性呼吸困难病史等,对突发心功能不全或心律失常者更应想到该病的可能,本组患者2例无胸疼表现,仅以胸闷为主诉,经详细询问病史,有的伴大汗淋漓,有的伴心功能不全表现,最终得以确诊;③定时复查心电图,详细阅读并对比其变化,可及早明确诊断。笔者对可疑患者,每隔1 h为患者做1次心电图,均可较早明确诊断;④CK-MB及cTnT是确诊该病的敏感且特异性指标,对可疑患者,每隔2 h为患者测定1次,为确诊提供重要依据。
总之,NQMI是心内科的危重症之一,只要提高警觉性,详细采集病史,及时运用实验室检查,均可及早明确诊断。
