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【摘要】目的比较股骨粗隆间骨折两种手术方法。方法45例老年股骨粗隆间骨折行手术治疗，锁定钢板16例，动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)29例，观察指标包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症、髋关节功能评分。结果随访6～24个月，两种手术方法的手术时间、骨折愈合时间、术后并发症、髋关节功能评分差异无统计学意义，术中�血量差异有统计学意义。 结论DHS钢板与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折都可以取得满意疗效。
【关键词】股骨粗隆间骨折；锁定钢板；动力髋螺钉
Comparison of two kinds of operations for femoral intertrochanteric fracturesCHENG Yong�geng，WANG Jin�tai，YANG Bo，et al.Department of Orthopedics,The Eighth Hospital of Qingdao City,Qingdao 266100,China
【Abstract】Objective To compare two kinds of operations for femoral intertrochanteric fractures� Methods45 cases were cured through operation, 16 with locking plate, 29 with DHS� Evaluation items included operation time, blood loss, bone union time, complication and hip score�ResultsFollow up 6~24 months, the difference between operation time, bone union time, complication and hip score had no statistically significance, but blood loss had� ConclusionBoth DHS and locking plate have good effect on femoral intertrochanteric fractures.
【Key words】Intertrochanteric fracture；Locking plate；Dynamic hip screw
随着社会老龄化，股骨粗隆间骨折患者日益增多。因非手术治疗易导致心血管病、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等严重并发症，故目前多主张手术治疗。2007年1月至2009年12月，我科共收治股骨粗隆间骨折患者48例，手术治疗45例，其中锁定钢板内固定16例，动力髋螺钉(DHS)29例。现报告如下。
1资料与方法
1�1一般资料本组45例手术患者中，男18例，女27例；年龄在60～88岁之间，平均71�5岁；损伤原因：全部为患者在家中摔倒所致；按Evans骨折分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例(表1)。
表1患者骨折类型与手术方法分类
Evans分型ⅠⅡⅢⅣDHS钢板组141230锁定钢板组4453合计1816831�2手术方法手术均在伤后3~7 d内进行，平均4 d。
1�2�1麻醉方法采用硬膜外或全身麻醉。体位：采取仰卧位，臀下垫软枕。手术采用髋关节外侧切口，暴露骨折部位后下肢牵引透视下复位，不剥离骨膜。
1�2�2DHS钢板组采用传统方法经定位器打入导针，透视位置满意后，测深，组合髓芯锉扩大钉道，拧入主钉，套接钢板，分别固定。
锁定钢板组将股骨近端锁定钢板置于股骨大粗隆外侧，在套筒指引下，向股骨头颈内钻入3枚导针，经透视位置满意后，钻孔，选择合适长度的锁定螺钉固定，要求锁定螺钉与钢板螺纹要完全吻合，并锁定。
1�3术后处理术后应用抗生素3~7 d，同时进行抗骨质疏松药物治疗，引流管放置24～48 h。术后第2天行踝关节屈伸及股四头肌功能锻炼。术后1周左右，鼓励患者扶拐下地活动，但不负重，术后6周开始逐渐负重行走。一般在术后影像学显示骨折愈合及主诉无疼痛后开始完全负重行走，平均为3个月。
2结果
本组45例术中未发生与内固定有关的并发症，手术时间、术中�血量见表2。随访时间6～24个月，平均12个月。手术切口均为一期愈合，无感染发生，发生螺钉松动退出2例(锁定钢板、DHS钢板各1例)，螺钉切割股骨头1例(DHS钢板)(图1～2)。
髋关节功能根据Sanders髋关节创伤后功能评分［1］，定量评价疼痛、行走、功能、运动肌力量、日常生活、X线评价等6项内容，本组病例术后髋关节功能优秀30例，良好13例，可2例，优良率为95�6%(表3)。
表2手术方法比较
组别手术时间(min)术中出血量(ml)骨折愈合时间(周)并发症(例，%)DHS钢板组50~100，平均70200~400，平均30010~16，平均142,6�9锁定钢板组60~120，平均75100~300，平均20012~18，平均161,6�3P值> 0�05 0�05> 0�05
作者单位：266100青岛市第八人民医院骨科表3髋关节功能评分(例，%)
组别优良可优良率DHS钢板组199196�6锁定钢板组114193�8P值> 0�05> 0�05> 0�05> 0�053讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的多发病，其原因主要和股骨粗隆部位骨质疏松有关，非手术治疗易导致髋内翻、下肢短缩畸形、各种卧床并发症的发生。随着医学进步，目前多主张手术治疗［2］。
股骨粗隆间骨折手术最常用DHS钢板固定。DHS钢板由高强度套筒钢板、加压螺钉组成三联钢性连接结构，坚强可靠，通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈与股骨干固定为一体，符合髋部生物力学要求，且有动力加压、静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的。缺点是手术创伤大，出血多，本组病例两种手术方法在术中�血量上差异有统计学意义。对于股骨近端粉碎程度大的粗隆间骨折将明显影响骨折断面间的固定稳定性，而且由于DHS在股骨颈内是单钉固定，抗旋转效果不理想，文献报道失败率在5％~10％之间［3］，故DHS适用于稳定型(EvansI、Ⅱ和部分Ⅲ型)股骨粗隆间骨折［4］，不适用于Ⅳ、V型和反粗隆骨折的患者。另外股骨粗隆间骨折患者多为高龄骨质疏松患者，骨质疏松易导致螺钉松动退出、股骨头切割现象，本组有2例患者出现此种情况。
锁定钢板与DHS钢板相比，手术创伤小，而且适用于骨质疏松患者。锁定钢板有三枚锁定螺钉固定，具有较强抗旋能力，三枚锁定螺钉分散了压应力，降低了螺钉切割股骨头发生率。其螺帽可以直接锁定在钢板的锁定孔内，限定了螺钉拧入时的扭矩，从而使螺纹无弹性变形，减少了内固定松动、断裂的可能，通过锁定，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力［5］，整体结构相当于内固定支架，使固定强度增加。
锁定钢板与DHS钢板缺点类似，由于钢板位于股骨负重线的外侧，对于不稳定型骨折，尤其是内侧皮质缺损、粉碎或移位者，负重时对内固定器产生内翻应力，可造成钉板断裂、螺钉拔出及头切割旋转现象［6］。为预防或减少上述并发症的产生，手术中应注意尖顶距(TAD) 在治疗效果上，两种手术方法差异无统计学意义。因此，对于股骨粗隆间骨折患者，医生应根据医院条件结合患者骨折类型与全身情况，采取不同治疗方法，确保手术安全有效，患者早日康复。
参考文献
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