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[摘要] 目的：探讨重症颅脑损伤的临床救治措施。方法：回顾性分析2007年3月～2010年3月本院所收治的72例重症颅脑损伤患者的临床救治资料。结果：本组72例患者治疗后，良好31例，中残20例，重残8例，植物生存3例，死亡10例，恢复良好率为70.8％，死亡率为13.9％。结论：做好重症颅脑损伤患者的急诊处理是挽救患者生命的重要环节。在明确诊断的基础上，根据患者的具体情况给予保守治疗和手术治疗，同时积极预防并发症，是提高患者的临床治疗效果、改善预后的关键。
[关键词] 颅脑损伤；重症；早期诊断；手术治疗
[中图分类号] R 651.1+5[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（b）-005-03
Clinical analysis of 72 patients with severe craniocerebral injury
LIN Yundong, HUANG Bin, DENG Renfu, LI Xiaosheng
(Southern Hunan Institute Affiliated Hospital, Hunan Province, Chenzhou 423000, China)
[Abstract] Objective: To explore the clinical treatment of severe craniocerebral injury measures. Methods: Clinical treatment material of 72 cases of severe head injury patients was retrospective analyzed from March 2007 to March 2010. Results: All 72 patients after treatment, good in 31 cases, residual in 20 patients, severe disabilities in 8 cases, plant survival in 3 cases, death in 10 cases, good recovery rate and mortality was 70.8%, 13.9%. Conclusion: Patients with severe craniocerebral injury completes the emergency treatment is to save the patient life important segment. In the diagnosis of foundation, according to the specific condition of patients to conservative treatment and surgical treatment, simultaneously positively prevent complications, it is the key to improve the patient"s clinical treatment effect, improve the prognosis.
[Key words] Craniocerebral injury; Severe; Early diagnosis; Surgical treatment
近年来，随着交通业及建筑业的不断发展，重症颅脑损伤的发病率呈显著增多趋势。重症颅脑损伤伤情复杂、病情危重，救治空间小、预后差，这些都是神经外科界所公认的特点[1]。因此必须对患者进行争分夺秒的救治，减轻继发性损害，降低致残率与死亡率。2007年3月～2010年3月，本院共收治72例重症颅脑损伤患者，现将其救治体会总结报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组共重型颅脑损伤患者72例，其中，男49例，女23例，年龄6～72岁，平均（35.4±5.6）岁；患者以青壮年男性为主。致伤原因分析：交通车祸伤39例（54.2%），高处坠落伤13例（18.1%），高空坠落物砸伤5例（6.9%），暴力击打伤9例（12.5%），其他原因6例（8.3%）。入院时患者均有不同程度颅内压增高和意识障碍，表现为意识障碍、呕吐及大小便失禁。其中，意识模糊35例（48.6%），浅昏迷22例（30.6%），深昏迷15例（20.8%）；一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或者消失31例（43.1%），双侧瞳孔散大、对光反射消失14例（19.4%），双侧瞳孔缩小8例（11.1%），双侧瞳孔不规则变化5例（6.9%）；肢体运动异常44例（61.1%）；患者格拉斯哥（GCS）昏迷评分≤8分。闭合性损伤45例，开放性损伤27例；脑挫裂伤合并颅内出血45例，其中合并有硬膜下血肿25例，硬膜外血肿10例，多发性血肿5例，脑内血肿3例，原发性脑干损伤2例；单纯性脑挫裂伤18例；单纯性硬膜外血肿6例；单纯性硬膜下血肿3例；合并有颌面部外伤13例，肋骨骨折15例，上下肢有骨折19例，脊柱骨折2例，肝脏或脾脏破裂3例。
1.2治疗方法
按照颅脑创伤救治指南要求执行[2]。患者入院后，行查体以及必要的辅助检查，迅速采用心电监护仪监测其血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，并注意观察意识、瞳孔变化。快速建立2条以上的静脉通道，为患者输等渗盐水、代血浆、全血等。使用甘露醇、呋塞米降低颅内压。对于呼吸不稳定、呕吐频繁、颅底骨折合并脑脊液漏或出血较多的患者立即实施气管插管并吸氧。对于开放性和骨折患者立即实施包扎及外固定。根据患者具体情况行头颅CT或MRI检查，确定具体损伤部位、性质等。根据患者临床情况，施行非手术保守治疗8例。保守治疗方法主要为：保持呼吸道通畅、脱水降低颅内压、气管插管、亚低温、抗感染、保护脑细胞、插胃管鼻饲、全身营养支持等；手术治疗64例：其中开颅血肿清除术27例，开颅血肿清除术联合去大骨瓣减压术37例。
1.3疗效评定
据格拉斯哥预后评分（GOS）评定。恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；中度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作；重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；植物生存：仅有最小反应（如能够睡眠／清醒周期，眼睛能睁开）；死亡。恢复良好率包括痊愈和中残以下患者。
2 结果
本组72例患者治疗后，良好31例，中残20例，重残8例，植物生存3例，死亡10例，恢复良好率为70.8％，死亡率为13.9％。死亡患者中，因脑疝死亡3例，呼吸循环中枢衰竭死亡4例，并发肺部感染致死2例，消化道大出血死亡1例。
3讨论
重型颅脑损伤是神经外科的常见急症，病死率可高达30%[3]。因此，早期救治对颅脑损伤患者预后的影响至关重要。发生重型颅脑损伤时，由于广泛的脑组织挫裂伤，脑干损伤及颅内血肿[4]，脑内的血管失去自身调节功能或调节障碍、导致颅内压升高、高热、患者呼吸障碍、休克等诸多因素引起脑组织缺氧，早期脑内发生的缺血缺氧可引起继发性脑损伤。如果不及时进行救治，会加速继发性脑损害，极易导致死亡。因此，必须强调早期的有效救治，以提高临床治疗效果，改善患者预后。医师可以通过病史、体检、穿刺等简便快捷的方法，并结合GCS计分，迅速对患者伤情进行判断，在整个救治过程中应分秒必争。据有关研究表明[5-6]：患者伤后10 min内“白金时间”是给予救命性治疗，绝对缺氧5 min就有可能造成脑死亡；伤后1 h是实施救治的最佳时机，即通常所说的“黄金一小时”。
患者入院时如果格拉斯哥昏迷评分较低，颅内血肿量较大，脑挫裂伤比较严重、头颅CT显示中线结构移位、脑室受压者均须急诊开颅，以彻底清除血肿和损伤坏死组织，去除引起颅内高压或脑疝的原发因素，而且减压要充分[7]；手术方式主要有标准大骨瓣开颅减压术、直接开颅血肿清除术、冠状开颅双侧去骨瓣减压术等。术前经CT检查明确血肿部位者，可直接开颅清除血肿；对硬膜外血肿骨瓣应大于血肿范围，以便于止血和清除血肿；对于硬膜下血肿合并脑挫裂伤和脑水肿，应视情况决定是否作硬脑膜成形术和去骨瓣减压术；对重度脑挫裂伤合并脑水肿者，应作大骨瓣开颅术；术中出现急性脑膨出者，应注意手术同侧是否彻底清除血肿；术后脑膨出如无改善，对侧可疑迟发血肿者，应给予尽早CT复查；清除血肿后仍有脑膨出者可行过度通气，提高胶体渗透压、维持收缩压在90mmHg左右。以上方法无效者，方可切除部分脑组织。对于脑组织塌陷但是没有脑膨出，但脑搏动良好的要缝合硬脑膜，骨瓣复位；如果伴有严重的其他脏器损伤而导致休克，可加重继发性脑损伤，应在补充血容量，维持循环的同时行开颅手术，以缓解颅内高压或者脑疝造成的恶性损伤，并积极救治其他脏器损伤。对于保守治疗的患者，应当在专科监护室救治，密切监测患者的意识状态和生命体征变化，如果出现进行性意识障碍或者颅内压增高，要及时进行手术，争取在最早时间内抑制继发性的脑损伤。
重型颅脑损伤的救治比较复杂,无论是手术治疗还是保守治疗，综合性的非手术治疗贯穿整个救治全程。
早期给予足量的脱水剂能迅速缓解高颅压，控制脑水肿，争取治疗机会，降低死亡率，给术前准备提供时间空间；适当使用钙离子拮抗剂（尼莫地平）和氧自由基清除剂（依达拉奉）等预防脑血管痉挛；保持呼吸道通畅和有效循环。减少脑部二次损害，防止脑缺氧。
重型颅脑损伤患者早期采用亚低温治疗不仅能有效地保护血脑屏障，降低颅内压，降低脑耗氧率，减少内源性有害因子的生成及释放，而且有改善心肌缺血的作用，从而降低死亡率，改善其神经功能预后[8]。目前有关亚低温保护脑组织的作用原理尚不十分清楚，可能包括以下几方面：①控制颅内高压，颅脑损伤后由于体温升高，核心温度也随之升高，从而导致颅内血管舒张，脑血流量增加，引起颅内压升高，而亚低温治疗可以通过物理降温来达到降低颅高压的作用。②亚低温治疗能显著降低脑损伤组织的血脑屏障通透性，保护血脑屏障。③亚低温能使重型颅脑创伤患者脑氧代谢率下降，减少代谢产物，从而促进神经功能的恢复和改善预后。④亚低温能抑制颅脑损伤后细胞毒性物质和内源性脑损伤因子异常释放。Chatzipanteli K等[9]发现MHT可有效抑制某些细胞因子介导的脑组织炎症反应。⑤亚低温可以有效地改善患者血液高凝状态及继发纤溶亢进等病理状态。
重症颅脑损伤患者常合并蛛网膜下腔出血和（或）脑内血肿，对于有蛛网膜下腔出血的或脑内血肿手术后的患者可予以腰穿或置管（连续性）作脑脊液置换，以减少并发症[10]如：脑积水，硬膜下积液，脑血管痉挛等。并且可缩短病程，降低致残率。
重症颅脑损伤患者由于处于昏迷状态，不能自主进食，同时由于机体的应激反应，患者的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，易出现营养不良，严重影响患者的预后。早期胃肠内营养（EN）的使用可防止肠黏膜细胞的萎缩、坏死，促进肠黏膜的修复，有效恢复胃肠蠕动，维护肠黏膜结构与功能，降低细菌移位与应激后的高代谢，可使感染性并发症的发生率降低，改善其预后[11]。同时，在治疗期间，要积极预防并发症。保持呼吸道通畅，预防肺部感染，及时气管切开，选择药敏性强的抗生素[12]；有明显出血倾向者预防性应用胃黏膜保护剂及质子泵抑制剂，防止应激性上消化道出血的发生；注意纠正水、电解质及酸碱平衡，慎用损害肾功能的药物，预防急性肾衰竭。
总之，做好重症颅脑损伤患者的急诊处理是挽救患者生命的重要环节。在明确诊断的基础上，根据患者的具体情况给予保守治疗和手术治疗，同时积极预防并发症，是提高患者的临床治疗效果、改善预后的关键。
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（收稿日期：2010-12-20）
