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【摘要】 目的 运用判别分析方法研究剖宫产术后再次妊娠分娩(VBAC)方式的选择,加强临床工作的真对性和有效性。方法 选择VBAC产妇181例,154例作为训练样本,根据分娩方式分为A组(阴道自然分娩)51例,B组(阴道助产)38例和C组(剖宫产)65例,27例为验证样本,采集年龄等16项变量,用Bayes逐步判别构建判别函数。结果 ①年龄(X1),新生儿体重(X2),距前次剖宫产时间(X3),子宫下段厚度(X4),合并妊娠期高血压疾病(X5)5个变量是判别分娩方式的主要指标;其中子宫下段厚度权重最大;②Bayes判别方程分别是:YA组=0.530X1+0.013X2+0.217X3+12.556X4-0.068X5-59.467;YB组=0.725X1+0.016X2+0.096X3+9.093X4+1.589X5-54.576;YC组=1.077X1+0.019X2+0.042X3+4.745X4-4.235X5-59.867,判别的一致率在80%以上。结论 逐步判别分析可筛选出对VBAC孕妇鉴别分娩方式有较大贡献的变量,预见分娩方式,对符合试产条件的产妇应给予充分试产机会,减少剖宫产。
【关键词】 剖宫产;再次妊娠;阴道分娩;Bayes判别
由于疤痕子宫孕妇采取阴道分娩子宫破裂的风险增加,剖宫产术后再次妊娠分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)方式的选择便成为临床关心的焦点,以往过度强调子宫破裂问题,长期以来临床一直遵循“一次剖宫产,次次剖宫产”的处理模式。相关研究表明:剖宫产并非VBAC的唯一选择[1],VBAC阴道分娩成功率在72.0%-82.3%之间[2],阴道试产应列为产科常规。关键是哪些VBAC孕妇应列为重点阴道试产对象,目前国内外这方面研究鲜少报道。本研究采用典则判别和Bayes判别构建判别函数,旨在为VBAC孕妇分娩方式的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入2007年5月至2009年5月禹州市妇幼保健院181例VBAC阴道试产产妇,年龄23~44岁,平均(29.63±3.28)岁;孕36�+6�~41�+2�周,平均(39.81±0.54)周。纳入对象符合阴道产条件,均意愿按产科常规阴道试产。把154例(总样本的85%)作为训练样本,根据试产结局分为三组:A组51例,阴道自然分娩;B组38例,阴道助产;C组65例,阴道试产失败,改行剖宫产、子宫破裂等。27例(总样本的15%)作为验证样本。
1.2 分析内容 采用统一表格采集产妇年龄、文化水平、职业、分娩孕周、新生儿体重、胎儿性别、妊娠胎数、临产前体重指数(BMI)、剖宫产次数、妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病、距前次剖宫产时间,子宫下段厚度(超声提示)、胎方位、胎先露、产程中宫缩剂应用等。
1.3 统计处理 运用SPSS 16.0统计软件处理,启用Discriminant Analysis程序逐步判别分析,筛选与分组显著的变量,比较判别函数系数考察各变量的贡献大小,利用Bayes判别构建试产结局的判别函数,并用回代法、交叉核实法、验证样本考核法对判别函数进行试验性评价。
2 结果
2.1 逐步判别结果 在16项临床指标中,逐步判别法筛选出有意义的变量分别是:年龄(X1),新生儿体重(X2),距前次剖宫产时间(X3),子宫下段厚度(X4),合并妊娠期高血压疾病(X5)5个因素,表1。构造3组Bayes判别方程。
YA组=0.530X1+0.013X2+0.217X3+12.556X4-0.068X5-59.467
YB组=0.725X1+0.016X2+0.096X3+9.093X4+1.589X5-54.576
YC组=1.077X1+0.019X2+0.042X3+4.745X4-4.235X5-59.867
表1
Bayes判别函数系数
变量A组B组C组
X1 年龄(岁)0.5300.7251.077
X2 新生儿体重(g)0.0130.0160.019
X3 距前次剖宫产时间(月)0.2170.0960.042
X4 子宫下段厚度(cm)12.5569.0934.745
X5 妊娠期高血压疾病-0.0681.5894.235
Constant-59.467-54.576-59.867
2.2 函数诊断性能评价 利用训练样本回代法、交叉核实法(Cross validation)和验证样本考核法评价判别函数的诊断性能,结果见表2,3种评价方法的一致率分别是83.8%、81.8%和81.5%,结果相近。说明判别函数用于VBAC阴道试产结局判断有80%以上的可靠性。
表2
判别函数诊断试验的评价(例,%)
验证方法原样本分组例数
判别函数预测
A组B组C组总一致率
训练样本回代法A组5144(86.3)6(11.8)1(2.0)129(83.8)
B组383(7.9)29(76.3)6(15.8)
C组652(3.1)7(10.8)56(86.2)
交叉核实法A组5144(86.3)6(11.8)1(2.0)126(81.8)
B组385(13.2)27(71.1)6(15.8)
C组652(3.1)8(12.3)55(84.6)
考核样本法A组98(88.9)1(11.2)0(0.0)24(81.5)
B组61(16.7)4(66.7)1(16.7)
C组120(0.0)2(16.7)10(83.3)
注:把各个观察值带入3个函数
3 讨论
随着人们对生殖健康水平要求的提高,早期判断分娩方式已成为经常困扰临床医生的问题。相关研究显示:年龄、孕周、临产前体重指数、胎先露、胎方位、新生儿体重、剖宫产次数、子宫下段厚度、距前次剖宫产时间、妊娠合并症、前次剖宫产手术方式、剖宫产次数、试产时间、种族等均是影响试产结局的相关因素[3,4]。判别分析(discriminated analysis)是在分类对象的类别归属明确的情况下,根据判别对象的某些特征指标来判定其类别归属的统计分类方法[5],本研究对16个指标进行综合判别分析,筛选的出对鉴别分娩方式有重要作用5个因素,即年龄,新生儿体重,距前次剖宫产时间,子宫下段厚度,合并妊娠期高血压疾病。大龄孕妇,机体功能相对低下,骨盆的可塑性减小,试产时间延长,先兆子宫破裂与试产时间显著正相关,相对易导致阴道助产和剖宫产。如果剖宫产术后短期内再次受孕,子宫切口愈合尚未处于最佳时期,影响试产结局。子宫下段厚度越薄,难以抵抗分娩时的宫缩张力,子宫破裂的风险增加而试产失败[6],本研究中子宫下段厚度对分娩结局的影响最大,说明该指标是决定分娩方式最主要的因素。妊娠期高血压疾病最易使产妇宫缩乏力,产程延长而成为手术产指征。新生儿体重越大,头盆相对不称,自然分娩困难,需助产和剖宫产结束分娩。当多种危险因素并存于同一个体时,试产时阴道自然分娩成功率将明显降低。
本研究析出的判别方程模型,经回代法,刀切法和样本考核法验证,判断一致率均在80%左右,说明此5项指标建立模型对分娩方式的诊断有一定的可靠性,能够为临床医生早期分娩方式的选择提供了一种新的思路。临床应用时把5个因素代入Bayes判别所建立的三个函数,别计算该样本归属各类的概率,以函数值最大的判别函数所对应的组别作为判别结果,临床应用简单,医护人员短期内均可掌握,实际应用价值较高。对符合阴道试产条件的产妇应给予充分试产机会,尽可能减少剖宫产,提高产科质量。但由于分娩中不可测因素多,本模型预报一致率也只有80%左右,绝大多数VBAC方式尚不能在产前做出绝对肯定。因此,试产过程中要专人严密观察产程进展,注重孕妇的体征,监测胎心率,及时发现子宫破裂的先兆表现[7]。适当放宽试产过程中的剖宫产指征,产程开始后应作好剖宫产手术的各项准备,以保证出现剖宫产指征而能及时手术。阴道试产后应常规阴道和宫腔探查,确认有无裂伤,产后严密观察阴道出血及腹痛情况,整个试产过程和产后均要警惕子宫破裂的发生。
总之,本研究建立了VBAC分娩方式的判别函数模型,为VBAC分娩方式的选择提供了科学的数据支持,使临床更具客观性、准确性和可操作性,值得临床借鉴。但仅从孕妇分娩前情况不可能完全肯定分娩方式,本判别模型尚需进一步完善验证。
参 考 文 献
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