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[中图分类号]R541.75 [文献标识码]B [文章编号]1672－4208(2010)10－0027－02 心房颤动(房颤)是临床上最常见的一种心律失常。我国首项大规模人群流行病学研究在全国13个省、14个自然人群中抽样29 079人，发现中国人房颤患病率约为0.77％，80岁以上人群患病率达7.5％。房颤对患者最重要的危害为缺血性脑卒中，对伴有血栓栓塞危险因素的房颤患者应用华法令抗凝治疗已达成共识。但迄今为止。仍有相当比例的房颤患者未应用华法令，其主要原因在于应用华法令过程中存在出血并发症发生率较高以及频繁采血检测抗凝指标影响了患者的顺应性。本研究探讨华法令抗凝治疗的有效性和安全性，以期提高临床医师对房颤抗凝治疗的重视，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2004年3月～2008年10月在我院心内科门诊和住院治疗的持续性或永久性房颤患者109例。至少有下列一个高危因素：高血压、糖尿病、充血性心衰、短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中史、年龄≥65岁，或冠心病。排除既往颅内出血史、消化性溃疡未愈、血液系统疾病和出血倾向、高血压控制不满意(≥16／100mmHg，1mm Hg=0.133kPa)、心脏瓣膜病性房颤以及明显肝肾功能不全。其中男62例，女47例，年龄45～83岁，平均(61.1±10.3)岁，冠心病加例，高血压病38例，甲亢性心脏病14例，心肌病12例，慢性肺源性心脏病5例。
1.2治疗方法 在原有治疗基础上，给予华法令口服，初始剂量2.5mg／d，若无特殊情况，第4天复查国际标准化比率(INR)，根据INR调整剂量，每次加减0.5mg，每次调整剂量后4d复查INR 1次，直到INR稳定在目标范围2.0～3.0，稳定后第1月每周测定INR，以后均每月复查INR 1次。根据INR酌情增减药物剂量。
1.3随访 观察INR值及达标情况，华法令的用量及调整情况，不良事件及出现不良事件时的INR值及华法令的用量。用华法令前告知患者用药的注意事项。
2 结果
2.1观察INR值 服用华法令后第4天所测INR值，INR＜2.0的有68例，占62.4％；INR在2.0～3.0的有38例，占34.9％；INR＞3.0的有3例，占2.8％，只有1例INR达4.0伴牙龈出血，占0.9％；7～14d后。全部病例INR均达1.6以上。
2.2抗凝治疗后血栓栓塞发生率 随访时间1.1～4.0年，平均随访(2.9±1.1)年，发生血栓栓塞3例，均为脑栓塞，年发生率0.9％，均未规律服用抗凝药物，栓塞后即查INR均＜2.0。
2.3不良反应 主要有自发性出血、皮疹、胃部不适等。出血不良反应的年发生率为3.5％。主要为牙龈出血、球结膜出血和皮下出血、肉眼血尿等。出血事件发生时全部INR＞3.0，经调整华法令剂量后均好转。有少数患者发生上腹部不适、纳差等。经加用抗酸药及胃粘膜保护剂后好转。
2.4死亡情况 随访期间患者总共死亡5例，年病死率1.56％。因脑栓塞死亡1例，急性心源性死亡3例，1例因基础疾病较多，肺部感染后致多脏器功能衰竭而死亡。
3 讨论
近年来房颤的患病率、发病率及病死率等愈来愈受到重视。房颤时，由于心房血液淤滞、心内膜损伤及血液的高凝状态，极易形成血栓并致血栓栓塞。血栓形成于左心房较多，脱落后多流向体循环，形成动脉栓塞。尤其以造成脑栓塞最为多见。脑栓塞是房颤患者致残率最高的并发症，脑卒中患者中有1／6为房颤患者，给个人、家庭和社会带来很大的损失。
大量研究证明房颤的抗凝治疗主要应针对凝血途径而不是血小板途径。因此，应选择华法令而不是阿司匹林作为房颤患者的标准抗凝治疗药物。然而，对出血并发症的过分担心以及需要频繁监测INR一直影响华法令的临床应用。一项涉及41家医院住院房颤病例的回顾性调查示，共8625例患者，64.5％进行了抗凝治疗，绝大多数选用的是阿司匹林，而选用华法令长期抗凝治疗仅占6.6％。可见，加强华法令在房颤抗凝治疗中的合理应用研究，增加医生对相关知识的认识和理解，是推进房颤患者正确应用华法令抗凝治疗的关键。华法令抗凝治疗的理想目标是既要有效降低栓塞危险又要避免严重出血并发症，当前已不提倡使用出血风险较高的华法令冲击量疗法开始抗凝治疗，但使用过小剂量的华法令维持给药法。又可能迟迟达不到有效抗凝水平而增加栓塞危险。为此，为防止华法令剂量过大发生出血并发症，目前一般仍主张服用华法令开始阶段每天均监测INR，至INR连续2d在目标范围后才逐渐延长监测间期，这无疑有其好处，但不少患者难以接受，影响了华法令的应用。为提高患者的依从性，我们采用相对简化的检测程序，一般在服华法令后第4天才检测INR，因为：(1)口服华法令后，一般2～7d才出现抗凝活性。(2)服药采用从每日2.5mg这种温和给药开始逐渐增加剂量。2～3d内达到较高抗凝活性和导致出血的可能性很小。本研究中97.2％的病例服华法令后第4天检测的INR＜3.0，只有1例INR达4.0伴牙龈出血，占0.9％，无大出血并发症发生，7～14d后全部病例INR均达1.6以上，并通过监测INR调整药量。最终获得INR的稳定值。结果显示。维持INR 2.0～3.0有显著的防止栓塞效果。而出血的风险很低，且均为可接受的轻微出血。国内吴延庆等也报道。房颤患者长期用华法令维持INR 2.0～3.0的水平是安全的。因此，我们支持在具有血栓栓塞高风险的房颤患者中，华法令抗凝时的INR目标值需保持在2.0～3.0。
同时应注意抗凝效果受很多因素影响。常见的影响因素有：(1)食物因素：如食用过多的富含维生素K1的食物。(2)药物因素：某些抗生素抑制肠道细菌导致维生素K2合成不足。水杨酸类药物可增强华法令的抗凝效果。(3)肝功能不全时使合成凝血酶原障碍或胆汁分泌不足，妨碍维生素K2吸收等，能相对增强华法令抗凝效果。造成出血。所以长期口服华法令患者，如果饮食结构发生了变化或由于某些疾病而加服或停用某些药物时要随时监测INR，以调整华法令的剂量，同时注意肝功能情况防止肝功能事件的发生。我们认为房颤患者应根据危险因素有无或多少进行制定抗凝药物的个体化治疗方案，合并多种危险因素者。一定要坚持长期口服华法令，维持目标INR在2.0～3.0范围，但有华法令禁忌证者可服用阿司匹林，使由于房颤所致的血栓栓塞事件发生率降到最低，以提高房颤患者的生存质量，降低发病率、死亡率及致残率。减轻患者、家庭及社会的精神和经济负担。
