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作者单位：450000河南中医学院第一附属医院 慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)为神经科常见病［1］，老年人多见，临床治疗以钻孔冲洗引流方法为主。河南中医学院第一附属医院神经外科于2003年1月至2010年9月采用钻孔引流方法治疗65例取得良好疗效，现报道如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 65例患者，临床主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、言语不清、痴呆等。其中：男57例，女8例。年龄：24~89岁，平均68.4岁。50例有头部外伤史,15例无明显外伤史。伤后至就诊时间25 d~2年。GCS评分5~8分3例，9~12分16例，13~15分46例。CT表现：血肿呈低密度者45例，混杂密度者20例；单侧60例，双侧5例，血肿量65~150 ml。住院时间4~20 d。�
1.2 手术方法 于手术室中手术，完全清醒患者采用局部麻醉下手术，意识不清或者清醒但不能很好配合的患者采用全麻手术。患者一般取侧卧位；目的是使颅骨钻孔处位于最高处，减少术后气颅的发生。结合CT检查，定位在血肿最厚层面处，纵行切开头皮约3 cm，颅骨钻1个孔；或者对于血肿范围很大的患者，选择血肿前下部及后上部行各行一纵行3 cm皮肤切口，颅骨钻孔2个，骨蜡止血。为利于向硬脑膜下腔置入引流管，可将骨孔的内板或者外板咬成斜面。再电凝硬脑膜血管，以尖刀“十”字切开硬膜，用棉片轻堵硬膜切口使血肿之液体缓慢流出，根据血肿粘稠情况及硬脑膜下血肿的厚薄，主要根据后者，再小心向硬脑膜下腔置入直径为2~4 mm带多个侧孔的硅胶引流管，向硬脑膜下腔注入常温0.9％氯化钠溶液，进行反复冲洗，直至引流液清亮或淡红，再向其他方向置入硅胶引流管进行反复冲洗，待引流液清亮或者淡红后，最后将硅胶引流管向前额部置入，使引流管头端在在患者仰卧时位于高位，利于气体的引出，关闭切口前硬脑膜下腔注入冲洗液使之在硬膜切口流出，同样减少气颅的发生。观察引流通畅后，接引流瓶闭式引流。双侧血肿者多采用仰卧位，先行血肿较多的一侧钻孔穿刺引流，再做另一侧。根据复查CT显示血肿消失情况拔除引流管。�
2 结果�
拔除引流管时间为2~6 d，常规术后2 d、1周及1月复查头颅CT。颅内积气12例，但无张力性气颅的发生，慢性硬脑膜下积液2例，无血肿复发病例，无死亡病例。除1例患者慢性硬脑膜下血肿机化为肉芽肿手术无效外，术后患者症状均减轻：头痛均明显减轻或消失，意识障碍逐渐改善，肢体活动很快恢复正常。�
3 讨论�
慢性硬脑膜下血肿指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，多在伤后3周开始出现症状，占颅内血肿的10％［1］，以老年患者居多，病因不明，目前多数研究证明，血肿形成并不断扩大与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关［2］。本组病例治疗方法以钻孔冲洗引流为主［1-3］，我们采取的手术方式特点：①术中应用生理盐水反复充分冲洗，减少术后血肿的复发［3,4］。②置入引流管时小心倾斜引流管置入血肿腔，有阻力时停止置管，或者改变置管方向，可有效避免损伤脑组织［4］。③术中切开硬脑膜后缓慢放液，术后根据引流量及引流速度调整引流速度，通过调整引流瓶的高度达到持续缓慢引流的目的，可有效避免因颅内压力下降过快，使原已移位的脑组织向相反方向移位，引起血肿对侧桥静脉撕裂所致硬脑膜下血肿的形成，也避免了过快引流导致的剧烈头痛、烦躁不安、癫痫发作，甚至意识障碍恶化等情况的发生，使术后病情平稳过渡。④术中留置引流管方向指向额部，使引流管的头端在患者仰卧时位于高位，利于气体的引出，本组患者术后无一例发生张力性气颅［4］。对于术后有少许血肿残留者，因本组患者症状除1例无效外均有减轻，我们没有引用术后冲洗或者血肿腔内注射尿激酶等类似药物再引流。［2］对于有分隔的血肿，在术前阅片时，即选择近隔膜处颅骨钻孔，稍微扩大骨孔，并在手术显微镜下撕破隔膜，再充分冲洗血肿腔。［5］，亦有血肿因应用神经内镜治疗有较高的并发症发生率而不予推荐［2］。本组患者术后有15例每天引流量在200 ml以上，引流液均为淡黄色或黄色，引流瓶抬高10~15 cm后引流2~3 d拔除引流管，切口预置线打结后切口局部加压包扎，患者无脑脊液漏及头皮下积液［4］。�
关于手术治疗的时机，我们认为一旦诊断就应该及时手术，本组患者效果良好。我们1例行钻孔引流后无效的患者，是在发现并诊断慢性硬脑膜下血肿1.5年后才施行手术治疗，由于血肿外膜显著增厚，已形成肉芽肿，术中仅有少量黄色液体流出，患者及家属拒绝行骨瓣开颅血肿清除术，术后3个月患者复诊见肉芽组织撑开皮肤切口，患者及家属拒绝再次手术治疗。仔细查看患者所有头颅CT检查，血肿已有刚发现的低密度影而转变为高密度影。当然也有报告病史有数十年之久者［1］。�
参 考 文 献�
［1］ 王忠诚主编.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005:442-443.�
［2］ 徐珑,王小平,赵书礼,等.慢性硬脑膜下血肿复发及手术治疗探讨.中华医学杂志,2010,90(3):213-215.�
［3］ 程宝春,冯春国,程宏伟,等.慢性硬脑膜下血肿手术技巧探讨.中国医师进修杂志,2009,32(23):21-23.�
［4］ 呼其图,刘和龙,郝万江,等.极高位单孔引流治疗老年人慢性硬脑膜下血肿.中国老年医学杂志,2010,29(1):56-57.�
［5］ 杨朋范,王如密,江基尧,等.手术治疗慢性硬脑膜下血肿318例.中华创伤杂志,2000,8:475-477.
