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[摘要] 目的：探讨外伤性肝破裂的诊断及治疗方法。方法：对66例肝破裂患者的临床资料进行回顾性分析，其中手术治疗54例，非手术治疗12例。结果：本组死亡5例，死亡率为7.58％，其余均治愈出院。结论：手术是治疗Ⅲ级以上肝破裂的主要措施，但应根据具体情况，采取适当的外科治疗方案。非手术治疗仅适用于Ⅱ级以下的肝破裂，并要严格掌握好非手术治疗的适应证。选择合理的治疗方法是提高肝外伤疗效的关键。
[关键词] 肝破裂；外科手术；非手术
[中图分类号] R657.3+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-149-02
外伤性肝破裂是腹部损伤常见的急腹症，在腹部脏器损伤中，其发病率占第3位。严重的肝外伤往往合并胸腹、颅脑、肾脏等其他损伤，病死率高达30％~50％[1]，因此对严重肝外伤及时诊断治疗，制定合理的手术方案，直接关系到患者预后。现回顾性分析本院2000～2009年66例肝外伤的临床资料，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月～2009年12月共收治外伤性肝破裂66例，其中，男48例，女18例，平均年龄38.5岁。其中闭合性肝破裂43例，开放性肝破裂23例。致伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤12例，打击伤、刀刺伤14例。损伤部位：右肝叶损伤38例，左肝叶损伤18例，两叶肝均损伤8例，肝门部损伤2例。根据美国创伤外科协会(AAST)制定的肝外伤分级标准进行了损伤分级[2]，Ⅰ级2例，Ⅱ级10例，Ⅲ级24例，Ⅳ级30例。
1.2 治疗方法
本组66例中，12例行保守治疗，其余54例入院后急诊手术。单纯行止血、清创缝合7例，清创止血加大网膜或明胶海绵填塞后再缝合37例，清创缝合加肝动脉结扎3例，不规则肝段切除后加大网膜覆盖创面2例，纱布填塞伤口压迫止血，从伤口引出1例，1例术中探查见肝门损伤，门静脉右支破裂，术中死亡。5例由于重度广泛性跨肝段、肝叶、放射状肝破裂合并有大血管损伤，实行肝周堵塞术[3]。全部患者膈下、肝下放置腹腔引流。
2 结果
本组66例中，治愈61例，治愈率为92.42％，死亡5例，死亡率为7.58％，其中手术54例，非手术治疗12例；非手术治疗组12例在出院后2～4周经B超进行复查，提示肝脏无包膜下及肝内血肿、膈下无积液、化验肝肾功能正常。实施手术的54例患者中治愈49例，死亡5例，其中1例术中探查见肝门损伤，门静脉右支破裂，术中死亡；4例术后死亡，其中2例术后出现DIC、MODS，1例因多发肋骨骨折、血气胸死于呼吸衰竭，1例合并重型颅脑损伤死亡。术后并发胆漏5例，经腹腔引流治愈，肝脓肿3例，经B超定位穿刺引流后痊愈，胸腔积液伴肺部感染11例，经治疗后均痊愈。
3 讨论
3.1诊断
早期诊断是根据患者的受伤史、有内出血及腹膜炎体征及诊断性腹腔穿刺。一般多数肝破裂患者能得到诊断；但少数患者早期腹部体征及循环改变不明显或昏迷时则不易诊断。笔者认为需结合多种手段联合诊断：①腹腔穿刺或灌洗，明确腹腔内有无出血或含胆汁，对肝破裂诊断阳性率高。②B超、CT增强扫描、MRI检查。充分利用B超无创、快捷、方便，CT扫描和MRI检查可以明确肝损伤部位及程度。③必要时应用腹腔镜技术诊断和治疗。
3.2 治疗方法
3.2.1非手术治疗影像学方法和医生临床经验,能够准确评估肝损伤范围、程度、出血量、有无合并伤等情况，从而为非手术治疗提供可靠依据[4-5]。因此具备以下条件者可试行非手术治疗：首先，患者入院时意识清楚，并且其收缩压在12 kPa以上，脉率低于100/min；其次，患者无腹膜炎体征；最后，B超、CT和MRI检查确定肝损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级，且未发现其他内脏合并伤。必须注意的是在非手术治疗中，出现病情恶化，血流动力学不稳定，虽然经过快速补液，输血血压仍下降或出现明显腹膜炎体征者应立即改行急诊手术治疗。
3.2.2 手术治疗肝脏损伤经过补液、输血后循环不稳定者应积极手术，而对于严重的肝外伤需要立即手术挽救生命。外伤性肝破裂的治疗，要求遵循“彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流”原则[6]。根据具体伤情选择手术方式，争取在最短时间内，有效控制出血，结扎断裂血管及胆管，处理合并伤。对Ⅰ～Ⅱ级损伤及少数Ⅲ级损伤伤口尚整齐，坏死组织不多，简单清创后，结扎有活动性出血血管及断裂胆管，行肝缝合修补术，缝合后不留死腔；若伤口较深，可行深部褥式缝合；部分患者肝表面伤口不大，但深部创面较大，不易显露，常伴有大血管及胆管断裂，可适当延长肝表面伤口，在直视下结扎血管及胆管，再行深部褥式缝合。对于多数Ⅲ～Ⅳ级损伤伤口深而不规则，坏死组织较多，出血不易控制，可暂时阻断肝门，控制术中出血，彻底清除坏死组织，直视下结扎断裂血管及胆管，但是创面大，往往仍有较多渗血，单纯缝合很难控制出血，可用带蒂大网膜或明胶海绵填塞深部，再行褥式缝合可以达到止血目的。本组37例使用此法，止血效果满意。对于少数Ⅲ～Ⅳ级损伤，对肝断面所有可见管道断端进行结扎，去除离断粉碎或失活肝组织，以减少术后再出血、胆漏、肝脓肿形成。止血不彻底时，行肝动脉结扎或选择性肝右或肝左动脉结扎。若选择肝右动脉结扎时，应切除胆囊，以免胆囊坏死。对于肝组织大块损伤或粉碎性破裂可行清创性肝切除，可选择行规则或不规则肝段切除，一般情况应避免规则性肝切除，尽量保留正常肝组织，结扎断裂血管及胆管，将坏死肝段切除，大网膜翻盖残面。规则性肝段切除符合肝血管及胆管走行，手术理想，但手术要求高，操作难度相对较大，手术时间长，对大出血休克患者，延长休克时间。故手术方式的选择应该根据设备和技术的条件，以挽救患者生命为目的，结合患者实际情况。
对于严重肝外伤者可采用肝周堵塞术，肝周堵塞术被公认为严重肝外伤的一种救命措施。具体方法是：使用凡士林纱布覆盖肝创口及周围，然后以干纱布垫填至肝周，纱垫末端经腹壁切口引出并覆盖多层敷料腹带加压包扎，术后5~7 d拆除部分缝线，直视下取出。本组5例采用此法，其中2例在清创缝合基础上填塞，1例肝脓肿，1例胆汁瘘，2例肝脓肿合并胆汁瘘，经穿刺及冲洗引流治愈，1例术后出现DIC、MODS死亡。
[参考文献]
[1]Asensjo JA，Demetriades D，Chahwan S，et al．Approach to themanagement of comples hepatic injuries[J]．J Trauma,2002,48(1):66-69.
[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:405-407.
[3]陈健健,黄绍祺.肝破裂大出血10例救治体会[J].实用医学杂志,1997,13(5):14-15.
[4]耿小平．肝外伤的外科处理[J].腹部外科,1998,11(4):187-188.
[5]李伟军,周伟平,李林华,等.外伤性肝破裂156例诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(4):248-249．
[6]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:426.
（收稿日期：2010-08-05）
