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[摘要]目的：探讨单侧动眼神经麻痹的病因、诊断及治疗方法。方法：对确诊为单侧动眼神经麻痹的24例住院病例，临床特点、治疗方法选择，预后进行分析。结果：病因以动脉瘤诱发居首(45.83％)，其次为糖尿病(33.33％)，而非糖尿病性动脉硬化、肿瘤亦较常见。经手术(介入)治愈9例，综合治疗后症状缓解11例、消失1例、无效1例、死亡1例，未治1例。结论：对确诊为单侧动眼神经麻痹患者，尽早进行神经影像学及相关实验室检查以明确病因，指导治疗，改善预后至关重要。
[关键词]动眼神经麻痹；临床特点；治疗
文章编号：1009-5519(2008)08-1124-02 中图分类号：R77 文献标识码：A
动眼神经麻痹是临床常见的症状，病因错综复杂，给诊治带来困难，个别病因因诊治延误可危及生命，故早期诊治十分关键，应引起临床医生的重视。现将我院2000年1月-2006年12月确诊并收住院治疗的24例单侧动眼神经麻痹患者临床资料分析如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料：24例住院患者中男15例，女9例，年龄35～88岁。突然发病20例，反复发作4例；病变累及眼外肌8例，合并眼内肌麻痹16例；伴头痛19例，发热3例，恶心、呕吐8例，复视9例，脑膜刺激征3例，同侧外展神经麻痹2例，一侧肢体偏瘫1例。
1．2 影像学检查：头颅C了发现蛛网膜下腔出血(SAH)1例，核磁共振发现左鞍旁脑膜瘤和脑动脉硬化性血管病各1例，三维CT血管造影(CTA)及磁共振血管成像(NRA)发现动脉瘤6例，最后经数字减影血管造影(DSA)检查确诊11例。
1．3 病因诊断及临床类型：经影像学检查确诊为动脉瘤11例(其中后交通动脉瘤占9例，大脑后动脉瘤1例，海绵窦段颈内动脉瘤1例)，合并SAH1例；检测血糖及葡萄糖耐量试验，确诊为2型糖尿病8例，脑动脉硬化性血管病1例，痛性眼肌麻痹1例，左鞍旁脑膜瘤1例，原因不明2例。
1．4 治疗方法及效果：11例动脉瘤病例中，6例行动脉瘤夹闭术，3例行动脉瘤栓塞术介入治疗；1例因突发出血，引起脑血管痉挛。大面积梗死而死亡；1例未治疗。经手术和介入治疗的9例均痊愈，动眼神经功能恢复。8例糖尿病诱发者予以控制血糖，应用神经营养剂等综合治疗病情迅速控制。脑动脉硬化性血管病经对因治疗病情好转，痛性眼肌麻痹者经激素治愈。脑膜瘤手术治疗后无缓解，原因不明者经神经营养治疗病情减轻。
2 讨论
由于单侧动眼神经麻痹的病因众多，临床表现各异，给临床早期诊断，有效治疗带来困难。国内文献报道病因中动脉瘤占46.27％，糖尿病性动眼神经麻痹占32.84％。其他原因占17.90％，原因不明占2.99％。本组分析结果证明单侧动眼神经麻痹的病因中动脉瘤占45.83％，糖尿病占33.33％，非糖尿病性动脉硬化性血管病、肿瘤和痛性眼肌麻痹各占4.17％，原因不明者占8.33％。与国内文献报道基本一致。
导致单侧动眼神经麻痹的动脉瘤以后交通动脉瘤常见，分析原因可能与动眼神经在脚间池内紧邻后交通动脉的外侧，动脉瘤的急性扩张、压迫牵拉或破裂出血损伤动眼神经，导致眼肌瘫痪及剧烈的头痛或SAH。同时，由于支配瞳孔扩约肌的副交感神经位于动眼神经上方周边部位，而支配眼外肌的神经纤维位于中心部，当动脉瘤压迫动眼神经时，瞳孔纤维易受侵犯，眼肌麻痹呈完全性。经资料分析发现有11例符合完全性眼肌麻痹特点和诊断标准，其中1例合并有SAH，9例伴有严重的头痛，1例伴有眼痛。另发现对动脉瘤诊断，CT及MRI检查价值不大。经CTA及MRA检查发现动脉瘤6例，经DSA检查确诊11例，说明DSA检查对诊断动脉瘤肯定、可靠，而CTA及MRA检查系无创性，可避免血管损伤、痉挛、脑梗死等优点，易被患者接受，可作为筛选检查首选。
糖尿病性动眼神经麻痹之病因居第二位，常以复视就诊被确诊。临床多有动眼神经麻痹之前的数日，出现额、颞、顶、眶部位较弥散不同程度的头痛或不适感为特征。糖尿病合并动眼神经麻痹的机理主要是糖尿病引起的微血管病变，导致供血的颅神经营养不良发生脱髓鞘。当动眼神经的中心部脱髓鞘及部分轴突变性，而位于动眼神经周边的副交感神经未受影响，临床特点为眼肌麻痹呈部分性或不完全性，眼内、外肌麻痹分离的临床表现。一般根据不完全性眼肌麻痹特点及血糖值升高诊断糖尿病性动眼神经麻痹。
脑动脉硬化性血管病多发生于高血压动脉硬化老年患者，发病机理：(1)供应神经干或神经核的血管发生梗死；(2)受邻近硬化的或扩张的血管压迫；(3)脑干内出血或兼有蛛网膜下腔出血有关。颅内肿瘤是否引起动眼神经麻痹与肿瘤发生部位有关。
单侧动眼神经麻痹的治疗，主要是针对病因治疗。对动脉瘤的治疗，目前多主张手术或血管内介入治疗方法，对患者选择手术还是血管内介入治疗，应根据患者病情实际选择医源性损伤小，效果佳的治疗方法。有学者建议以下3个条件可供治疗时选择参考：(1)疾病因素：椎基底动脉环近端，直径＜15mm呈梭形细长颈的动脉瘤，瘤颈(瘤体)＜1/3，瘤颈＜4mm不伴颅内血肿和血管痉挛者，首先考虑采用弹簧圈栓塞血管内治疗；部位深，直接＞15mm，球囊形宽短瘤颈，伴血管痉挛和颅内血肿及蛛网膜出血程度严重，宜采用手术治疗；(2)患者因素：选择手术治疗的患者年龄应＜60岁，全身状况好者。高龄、伴有心、肺、肝、肾系统疾病，难以耐受手术者，选用血管内介入治疗为宜；(3)医源因素：医院的设备，专科医疗技术水平等综合因素，是选择治疗方法和评价治疗效果不能忽视的因素。对糖尿病性动眼神经麻痹者，及时予有效控制血糖、应用血管扩张剂、维生素B族、神经营养剂、激素等综合治疗，能迅速控制、改善病情及预后。
通过临床资料分析证实，单侧动眼神经麻痹早期针对病因有效治疗可使症状明显减轻至痊愈。24例中约1/2的动脉瘤患者，经及时选择手术或介入等治疗均临床痊愈，从而避免因瘤体破裂出血导致死亡的危险。因此。建议把已诊断为单侧动眼神经麻痹病例，应尽早寻找并明确病因，进行头颅CT扫描，发现有SAH即予血管造影，CT平扫阴性者应进行腰椎穿刺，若脑脊液(CSF)为血性，再行血管造影，若CSF排除SAH则先行头颅MRI检查，排除占位后再行血管造影检查；可显著降低漏诊、误诊率，针对病因进行有效的对症治疗，可明显提高，临床治愈率并改善预后。
