【www.zhangdahai.com--护士节演讲稿】
病历是记录患者在医院住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理全过程。作为医疗活动的图文载体,病历因具有可回溯、可验证等法律文书的特点,成为医疗质量控制的重点。病历质量是一个单位医疗质量的重要体现,但并不能涵盖医疗质量的全部。临床医疗的核心目标是优质诊疗质量的达成,病历质量控制的功能定位除了对病历文书的质量进行核查外,还应源于医疗活动、医疗服务目的,并由此促进医疗质量不断完善和发展。拓展病历质量控制的功能定位,可将质量控制的着眼点扩展到整个医疗过程中所涉及的环节,以病历质量控制的形式来涵盖医疗环节的质量检查和督导。
1 病历全程、全员、全面质控的理念
随着医疗服务理念的推进及大质量观的确立,全程质控的理念已经成为病历全面质量管理的重要组成部分。全程质控是指在病历形成的整个流程中,强调环节质控与终末质控相结合,每一个环节均有质量要求与相应质量控制措施;全员质控是指在全体人员中,特别是在临床一线医务人员中,树立起“我是质量第一关,我是质控第一环”的观念,促使全员养成质量建设从我做起的自觉意识;全面质控是指将组织体系管理、基本医疗制度落实、流程优化等与病历质量密切相关的内容纳入病历质量控制,全面加强病历质量控制的管理力度。
2 反馈和交流是病历质量控制的重要组成部分
病历质量控制是缺陷管理,其目的在于发现问题、反馈问题、修正问题、持续改进,如此循环反复,以达到提高病历质量和医疗质量的目标。在病历质量控制中,核查是质控工作的形式,而反馈与交流则是核查的延续和目的,反馈和交流是确保质量控制有效性的重要环节。病历质控管理中对病历质量缺陷应重在反馈和交流,而非单纯依赖处罚措施为纠正错误和缺陷。
3 质量文化的建设和传承是病历质量控制的重点
病历质量控制是长期性的工作,病历质量控制的目的在于提高病历质量,促进医疗质量的巩固和提升。将病历质量控制当作一种文化进行持续性的培育和建设,并作为医院建设的重要组成部分,可以在医务人员中潜移默化的质量意识,通过文化的力量将质量从单纯的规章、制度、检查标准等转变为一种自觉的规则。我们认为质量文化的建设和传承不仅是病历质量控制的重点,同时也是病历质量控制的最终目标,使病历真正成为临床科研的真正基础资料,使我们的临床科研始源于患者并更好地服务于患者,进而提高患者的生存质量,真正体现病历价值的含金量。
4 病历全面质量管理的实践
在以上认识的基础上,我院在病历质量控制工作中探索了建立全面质量管理的构想,并在近几年来的实践中,通过完善组织体系、调整评价指标、抓住质控关键点、环节质控与终末质控相结合,建设质量培训体系等措施,进一步加强了病历质量控制的综合管理力度。
4.1 完善了组织体系 病历质量控制工作的开展,通常依托质量管理委员会、质量管理部门、科室质控组和个体自控的管理体系进行管理。我院在病历全面质量管理的实践中,在质控体系基础上,进一步拓展和丰富了各级的功能与职责,形成一系列针对病历质量控制的规章,并成立了独立的病历质量控制专家委员会,由各科室三级以上主任、资深专家等组成,定期评议病历内涵质量、学术水平等综合质量,并结合病历质量培训的开展,指导临床解决医疗质量问题,形成了立体质量控制体系。
4.2 调整了病历质量的评价指标体系 病历质量评价通常限于对出院患者病历医疗质量和医生工作质量的评价,属于事后质量管理。我们在病历质量控制的实践中,对终末质控和环节质控过程中的错误信息进行分类、量化,并通过甲级病历率、病历缺陷发生指数、缺陷修改指数和病历缺陷程度数4个指标来综合评价临床科室病历质量。
4.2.1 甲级病历率综合反映了科室病历质量问题的严重程度。
4.2.2 病历缺陷发生指数是在以抽检的病历为基数前提下,平均每份病历发现的缺陷数,该指标反映了科室病历质量缺陷发生的频度。
4.2.3 缺陷修改指数是临床医务人员对环节质控过程中发现的病历缺陷的及时修改率,该指标反映了临床科室和医务人员对病历质量控制的重视程度。
4.2.4 病历缺陷程度指数是对病历质量缺陷按程度轻重实行分级管理,对不同程度缺陷给予分级扣分,以抽检的病历为基数,平均每份病历在质控过程中被扣除的分数,该指标反映了科室病历质量问题的严重程度。
病历质量综合评分为以上考核标准的总和。在病历质量控制的实践中,我们一方面通过病历质量控制系统反馈质控缺陷信息,并依托基础交流与复核功能督促当事医生、当事科室改进;另一方面依据上述病历质量综合评价体系,每季测算并公布个人病历质量、科室病历质量排行榜,并通过院内网络、宣传栏、院周会等形式进行公示。
4.3 抓住质控关键点 在病历质量控制实践中,我们强调抓住重点人群、重点环节、重点病例、重点部门等质控关键点。重点人群,主要指从事临床一线工作及病历书写的人员,包含进修、实习等流动性较强的医务人员,病历真实性、及时性、完整性、规范性问题,往往发生在他们的工作流程中;重点环节,主要指诊疗工作流程中涉及到诊疗质量水平的关键环节,如急救、麻醉、手术、重症监护、病理检查等诊疗重点;重点病例,主要指急症、重症及疑难病例,这些病例,对医务人员、设备设施、工作流程,乃至对整个医院的综合救治能力都有着较高的要求;重点部门,主要指在质量控制流程中起服务、协调、指导与管理作用的职能部门,如质量控制、感染监控、医疗行政管理等部门。通过抓好以上关键点,从环节上流程上确保了病历质量控制的有效性。
4.4 环节质控与终末质控相结合 在病历质量控制实践中,终末质控通常指对病历文书的质量控制,而环节质控则指对病历文书的形成过程,也即是诊疗过程进行质量控制。在终末质控上,我院成立出院病历质控专家组,由资深专家组成,负责对归档病历质量审核,重点抽查死亡、危重、疑难纠纷病历,并定期审核、指导临床医疗质量。在环节质控上,通过院内局域网实现质控审核、意见反馈,在线交流、复核等功能。采用模糊查询或多检索条件自由组合查询方式分类列举病历、专职质控专家对照病历质控检查标准,对在院或出院患者的病历资料进行检查和审核,对审核中发现的问题直接反馈错误信息,临床医生使用本人用户名密码登陆后或一查询到自己的错误信息,经授权人员如科主任、医务科主任等了解全科人员错误信息及纠正信息。终末质控有着一定全局、整体性效益,但在实时控制方面具有一定的局限性,加强环节质控,环节质控与终末质控相结合,进一步提高质控效能,是我们病历质量控制实践的主要做法。
4.5 质量培训体系的建设 在病历质量控制实践中,质量培训和教育是不可或缺的重要一环。我院每年均举办病历展评,采取病历实物点评、专家寄语等方式,分析病历质量质控中容易发生缺陷的重要环节,有指导、有范例,同时点出容易出错的书写环节,既点评了病历的优缺点,又指导了医生如何书写病历,对病历全面质量控制起到了很好的指导作用。通过不定期强化训练与考核、系列学术和质控讲座、病历质量控制专题网站等形式,结合住院医生规范化培训,将质量意识教育、质量控制方法、经验交流等活动贯穿于医务人员的成长经功中,进一步加强了病历质量管理的培训和教育力度。
通过多年病历全面质量管理的实践,我们认为抓好病历全面质量管理必须常抓不懈,必须抓好临床队伍、质控专家队伍、管理队伍的建设,建立结构合理、激励约束措施得当的组织运行机制。从岗前培训向规范化培训与全程教育相结合综合培训体系转变,从规范准入到全程监督考核转变,紧紧抓住质量建设这个主题,将病历质量控制完全融入医疗质量建设这个永恒的主题。
