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【摘要】 目的 总结大脑大静脉与直窦血栓形成的早期诊断和治疗方法。方法 回顾性总结本院收治的18例大脑大静脉与直窦血栓形成的临床表现、实验室资料、脑脊液检查、影像学特征、治疗经过和预后，并结合文献进行回顾性分析。结果 10例患者为急性起病，5例为亚急性起病，3例慢性起病。主要临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、癫痫、意识障碍，局灶性神经功能障碍。腰穿显示16例患者颅压明显升高。影像学检查提示，18例患者均有异常征象，其中3例合并上矢窦，2例合并海绵窦血栓形成。上述患者予以应用脱水、抗凝、局部溶栓及对症治疗，死亡2例，痊愈16例。结论 大脑大静脉与直窦血栓形成表现多样，多伴颅内压增高。及时影像学检查有助于早期诊断。治疗以降颅内压和抗凝治疗为首选。
【关键词】 脑静脉窦；血栓形成
Clinical analysiswith galen vein and straight sinus thrombosis
WEN Chang-ming,ZHANG Bao-chao.The Center Hospital of Nanyang City，Henan 473009,China
【Abstract】 Objective To summarize the diagnosis and treatment for patients with Galen vein and straight sinus thrombosis.Methods The clinical and image data of eighteen patients diagnosed as Galen vein and straight sinus thrombosis were collected and analyzed restrospectively.Results In all eighteen cases, ten patients were in an acute episode, five caese in subacute episode, and three cases in an chronic episode. The clinical presentations included headache, vomiting, papilla edema, seizure, loss of conciousness, and local neurological deficits. All patients had abnormal signs in CT, MRI, MRV, and DSA. Superior sagittal sinus thrombosis was found in three cases and capillary sius thrombosis in two cases. Increased intracranial pressure was found in sixteen patients by lumbar puncture. Dehydration, anticoagulation, local thrombolysis, and support treatment were used for these patients. Sixteen cases recoverd and 2 cased dead.Conclusion Patients with Galen vein and straight sinus thrombosis had a spectrum of clinial signs andmost cases with increased intracranial pressure. Early image information may help for diagnosis. Dehydration and anticoagulation treatment should be used.
【Key words】 Cerebral venous sinus；Thrombosis
脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是脑血管疾病中的少见类型，估计年发病率为3~4/100万。大脑大静脉（又称Galen静脉）与直窦（staight sinus）是脑静脉系统的重要组成部分，主要引流大脑深部的静脉血流，有报道该部位血栓形成的发生率约占脑静脉系统血栓形成的15%［1-2］。由于其解剖和生理方面的特殊性，该部位血栓形成的发生、发展及诊治方面较之其他部位病变有着不同的特征［3］。现将南阳市中心医院从200年1月至2009年1月诊治的18例大脑大静脉与直窦血栓形成的患者的临床资料进行分析总结，旨在探讨大脑大静脉与直窦血栓患者的早期临床特点及可行的治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年1月至2009年1月收住本科的18例患者，男8例，女10例，年龄19~65岁，平均35.5岁。急性起病（0~48 h）10例，亚急性起病（48 h~30 d）5例，慢性起病（>30 d）3例。病因分感染性6例（均为鼻窦炎）和非感染性（产褥期4例，口服避孕药2例，原因未明6例）两种。患者均无癫痫及脑卒中史。
1.2 研究方法 回顾性总结上述患者的临床表现、实验室资料、脑脊液检查、影像学特征、治疗经过和预后，并结合文献进行回顾性分析。
2 结果
2.1 临床症状 首发症状包括：头痛（17/18），呕吐（15/18），癫痫发作（8/18），视乳头水肿（15/18），嗜睡及意识障碍（4/18），抽搐（11/18），偏瘫（5/18），昏迷（3/18）。
2.2 实验室检查 18例患者均行脑脊液（CSF）检查，初压>200 mm H�2O者11例，其中>300 mm H�2O 4例，>400 mm H�2O者1例，正常2例。CSF蛋白含量正常者10例，轻度升高者4例（0.5~1.0 g/L），中度升高者4例（1.0~1.5 g/L），白细胞计数正常者12例，升高者6例，糖及氯化物均正常。18例患者中，8例于发病时有血白细胞及中性粒细胞百分比升高；血生化无异常。18例患者均行凝血象检查，3例患者纤维蛋白增高，余均在正常范围。
2.3 神经影像学检查 18例患者均行头颅CT检查，结果示：15例有阳性发现，其中条索状高密度影6例，脑内单发或多发出血影4例，局限或弥漫性脑水肿5例。18例患者均行磁共振颅脑成像检查，结果示：18例有异常改变，除证实CT所示病变外，均显示静脉窦部分或全部节段性流空消失，代之以短T�1长T�2信号；头颅脑血管造影（MRV）18例均见相应大脑大静脉或直窦显影缺失，其中3例合并上矢窦、2例合并海绵窦血栓形成。6例行全脑血管造影（DSA）检查，见大脑大静脉和直窦显影不良。
2.4 治疗及治疗结果 上述患者治疗涉及以下方面：①减轻脑水肿：除脑压正常2例外，其余16例均采用行甘露醇降颅压治疗；8例同时采用激素治疗；②抗栓治疗：所有患者均予抗凝治疗，具体为低分子肝素钙5000 U，每日2次皮下注射，共14 d，抗凝治疗期间，予以定期复查凝血功能。同期给予抗血小板聚集治疗治疗；③针对病因治疗：6例合并鼻窦炎的患者同时抗感染治疗，选用广谱抗生素，时间持续2周；④酌情行动脉溶栓治疗：3例造影后经静脉途径行静脉窦局部溶栓治疗（图1 a-b），术中予以尿激酶80万U。疗效判定按1994年全国第4届脑血管病会议标准。治愈16例，死亡2例。治愈的16例在随访期内均未复发。
图1 1例行DSA检查，见大脑大静脉和直窦显影不良
图2 经行静脉窦局部尿激酶治疗后，见直窦仍存在充盈缺损，但大脑大静脉及直窦显影较溶栓前改善
3 讨论
大脑大静脉是连接和汇入直窦的最大脑静脉。直窦（staight sinus）始于大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大处，是仅次于上矢状窦的第二大引流静脉。由于大脑大静脉和直窦形成和汇流的特殊性，所以上述组成静脉中无论是脑浅静脉支和深静脉支的血栓形成都可因其各自引流区域不同而表现出不同的症状。本组患者的临床表现的多样性与这种大脑大静脉和直窦的解剖及病理生理特点密切相关。一般来说浅静脉主要以皮质病变的症状为主，且由于交通支丰富，症状多较轻微；深静脉支以脑深部组织病变为主，症状较为严重，累及大脑大静脉及直窦时，临床症状常十分严重。大脑大静脉和直窦血栓的起病形式多不一致，但多呈急性或亚急性发作，亦有个别病例可表现为慢性起病和反复发作［3，4］。
大脑大静脉及直窦的血栓形成的诊断主要依靠影像学诊断，包括CT、MRI、磁共振静脉造影（MRV）及DSA［5-8］。初始几天内的CT 检查示，血栓的CT值为50~90 HU，在薄层且对比清晰的图像上，有时呈增粗的高密度静脉影，又称“束带征”，代表新鲜血栓，是诊断静脉血栓形成的早期直接征象。既往多认为此类征象较为罕见，但近年报告表明，只要对此征高度警觉，发现此征象并作出早期诊断是可能的。MRI在静脉内血栓形成早期可在T1W像上先出现长信号改变，而后在T2W上亦表现为长信号，但由于脑脊液信号的影响，T2W像上血栓征象显示较差，而液体衰减反转恢复（FLAIR）序列则可清楚显示病变的存在和范围。采用MRV可直接显示血栓形成的浅静脉及引流区的静脉稀少或缺如，部分情况下可见向深静脉或其他浅静脉的侧支引流。经DSA检查对静脉血栓形成也有重要价值，可见病变区深、浅静脉回流延迟且有突然“截断”征象，或引流区浅静脉稀疏或缺如，代之由扩张的螺旋状的侧支静脉围绕，这些征象可提示脑皮质静脉血栓形成的存在。DSA尚可显示侧支引流状态，可作为诊断的间接征象，这在一定程度上反映了血流动力学的异常程度。
大脑大静脉及直窦的血栓形成，通常会有急剧的颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈部强直、发热、局部或全身抽搐［8］。可有颜面普遍性或局限性水肿，眼底可有视乳头水肿。从解剖结构上来讲，脑内静脉和直窦血栓比脑浅静脉和其他静脉窦血栓者预后差。就病因而言，感染性患者恢复差、病死率高［9，10］。早期确定诊断并给予规范化治疗，是决定预后的重要因素之一。控制高颅压，给予适当的抗感染及溶栓抗凝药物是治疗的主要措施。降低颅内压目前应用的主要药物有甘露醇、甘油果糖和激素，少数患者颅内高压不能控制时需行脑室分流术。感染性颅内静脉及静脉窦血栓形成在获知细菌培养结果时，可应用相应的抗生素；如感染源不明确，则可选用广谱抗生素治疗，治疗时间至少持续2周以上。有关抗凝剂的应用，文献报道肝素治疗安全、有效，且越早施用效果越好；欧洲已将肝素作为脑静脉窦血栓形成的一线治疗药物。有文献报道，静脉内或静脉窦局部尿激酶或重组组织纤溶溶酶原激活物(rt-PA)治疗可获较好疗效。根据入路可将导管介入的溶栓治疗分为动脉介入溶栓及静脉介入溶栓。静脉入路的局部溶栓治疗即通过股静脉将造影管经右心房插入上腔静脉，将微导管逆行送达血栓形成部位，将药物直接注入血栓。本组1例患者经静脉内溶栓治疗，疗效令人满意。具体应用的溶栓药物有rt-PA和尿激酶等［11］。
总之，在临床工作中，应提高对本病的认识。因大脑大静脉与直窦血栓形成表现多样，缺乏特异性，临床以颅内压增高为主要表现，伴或不伴有局灶性症状、体征。及时行头颅CT、MRI、MRV或DSA检查，早期明确诊断，依据病因抗凝治疗为首选。
参考文献
［1］ 史玉泉，周孝达.实用神经病学.上海科学技术出版社，2004：949-952.
［2］ 王桂红，王拥军.脑静脉系统血栓形成的诊断现状.脑血管疾病杂志，2001，1（2）：111-113.
［3］ Haley CE Jr, Brashear R, Barth JT,et al. Deep cerebral venous thrombosis: clinical, neuroradiological, and neuropsychological correlates. Arch Neurol,1989,46:337-340.
［4］ Botts G. Thrombosis of the galenic system veins in the adult. Acta Neuropathol (Berl),1971,17:227-233.
［5］ 高培毅.颅内静脉和静脉窦血栓形成的磁共振影像诊断.中国医学计算机成像杂志，2000，6 （1）：57-61.
［6］ 侯玉仲，吉凤，王世民.颅内静脉窦血栓形成临床和磁共振及血管造影.中国神经精神疾病杂志，2000，26 （5）：288.
［7］ Isensee C，Reul J，Throu A.Magnetic resonance imaging of thrombosed dural sinus.Storke，1994，25：29.
［8］ Southwick FS, Richardson EPJ, Swartz MN. Septic thrombosis of the dural venous sinuses. Medicine,1986,65:82-106.
［9］ Johnsen S, Greenwood R, Fishman M. Internal cerebral vein thrombosis. Arch Neurol,1973,28:205-207.
［10］ Mones RJ. Increased intracranial pressure due to metastatic diseases of venous sinuses, a report of six cases. Neurology,1965,15:1000-1017.
［11］ Horowitz M，Purdy P，Unwin H，et al.Treatment of dural sinus thrombosis using selective catheterization and urokinase.Ann Neural，1995，38：58-67.
