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临床研究证实,高血压可增加非心脏手术围手术期心肌缺血的发生率[1]。高血压病患者非心脏手术的安全性成为心血管内科医师和外科医师共同关注的问题,围手术期心肌缺血与过度交感神经兴奋引起心率增快有关[2]。β受体阻滞剂是临床广泛应用心血管疾病的一类药物,围手术期应用β受体阻滞剂可减少冠状动脉搭桥和非心脏手术患者术后心肌缺血、心肌梗死和严重心律失常等心血管事件的发生率[3]。本文将就围手术期应用β受体阻滞剂-美托洛尔,对高血压病患者非心脏手术围手术期心肌缺血的预防作用及机制作一综述。
1 非心脏手术患者围手术期发生心肌缺血的机制
心肌缺血是围手术期心脏事件发生的病理生理基础,与神经内分泌和凝血机制密切相关。
1.1 应激反应 麻醉、手术是一种伤害性刺激,可引起患者强烈的应激反应。有研究认为,喉镜、气管内插管和手术刺激可引起明显的冠状动脉血流下降,其原因是交感神经兴奋引起的冠状动脉痉挛,使心肌氧需求增加,而氧的供应减少,出现心肌缺血[4]。
1.2 凝血机制改变 凝血机制改变以高凝状态为主,这与手术创伤造成的血小板聚集和激活、内源性和外源性途径的凝血因子刺激引起的纤维蛋白形成,和由纤溶酶原抑制剂与激活剂调节的纤溶过程失衡等因素有关。低水平的抗血栓素Ⅲ、蛋白C、蛋白S及纤溶活性改变与心血管系统血栓并发症的增加有重要关系。血小板数量在术后开始减少,一般在术后3～5 d即可恢复至术前水平。纤维蛋白原和Ⅷ因子在术后显著增加,而其他因子(如Ⅱ、Ⅶ、X、V)的水平各异I急性期反应因子纤维蛋白原在手术过程中大幅度升高,可发挥纤维蛋白前体功能、改变血液粘度,并可作为血小板相互作用的配体。
2 高血压对非心脏手术患者围手术期的不利影响
高血压的发生与年龄、肥胖、摄盐过多、过度饮酒及其他不良生活习惯密切相关。高血压的患者心、脑、肾等重要脏器多有一定程度受累。已证实,高血压是增加非心脏手术患者围手术期心血管系统疾病发生率的一个重要危险因素,交感神经系统兴奋将加围手术期心肌缺血的发生[1],术前应给以评估与处理。
高血压患者多数合并有内源性血压调节系统异常,在手术的强刺激(如气管插管、切皮等)情况下,由于交感系统肾素血管紧张素系统兴奋和激活等一系列应激反应,极易生血压急剧升高,可诱发高血压危象、急性心衰、高血脑病,脑出血等。长期低血压,由于冠状动脉灌注不足可起心肌缺血,甚至心肌梗死,亦可因为血压低和血流缓慢,引发脑血栓形成等[5]。
3 非心脏手术高血压患者术前处理原则
术前给予合理的降压、靶器官保护及改善受损重要脏器功能的治疗,可最大程度地减少心血管并发症,降低手术风险性。高血压合并心、脑、肾等脏器损害及代谢异常者,应同时用药保护与改善其功能及纠正代谢紊乱状态。美国心脏病学会/美国心脏学会2006年最新指南建议将使用β受体阻滞剂作为术前处理的I类适应证[6]。顽固性或难治性高血压应重新进行诊断与治疗方面的评估,消除可能存在的继发性原因,加强非药物治疗的力度,未达满意效果,则应更换药物。
4 β受体阻滞剂在围手术期的应用情况
据报道,约30%的围手术期并发症和50%的术后病死率是由心脏事件引起[2]。目前,β受体阻滞剂在围手术期主要用于控制高血压和心动过速,治疗围手术期心肌梗死或心肌缺血,联合其他扩血管药物控制性降压和治疗室上性或室性心律失常。研究发现,围手术期心肌缺血与心肌梗死、心力衰竭及病死率呈正相关;高危患者术后48 h心动过速和心肌缺血发生率较高[1],艾司洛尔可抑制气管插管或气管拔管时心血管反应[3],预防性应用β受体阻滞剂可降低高危患者围手术期心脏并发症的发生率。Howell等[7]建议所有术前没有β受体阻滞剂明显禁忌证的高血压患者均要常规应用β受体阻滞剂,Jones等[1]更是建议所有血管手术患者围手术期均要广泛应用β受体阻滞剂。
5 β受体阻滞剂在围手术期的作用机制
β受体阻滞剂在围手术期的作用机制尚不明了。目前认为主要与以下因素有关[8]①改善心肌氧供-氧耗平衡;②舒张期与心率呈曲线关系;③稳定动脉粥样斑块:β受体阻滞剂能改善动脉粥样硬化斑块的僵硬度,降低跨斑块的剪切力,使斑块不易发生破裂而导致心肌梗死的发生;④抗心律失常。对高血压非心脏择期手术患者诱导麻醉前和拔管前应用美托洛尔静脉注射。可预防插管、手术刺激和拔管引起的反射性心动过速,已证实,美托洛尔主要通过使一氧化氮水平升高、有效抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统并改善血管内皮功能,从而有效降压和减少对靶器官的损害。有学者总结了既往研究后提出,美托洛尔对心肌缺血的有益机制主要包括改善心肌氧供一需平衡关系、抗心律失常作用、减少血液动力学对斑块破裂的触发作用。
参 考 文 献
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