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[摘要] 通过对近年来国内文献进行分析、归纳，总结中医药在慢性肾功能衰竭非替代疗法中具有明显的临床应用价值，而在慢性肾功能衰竭不同的临床分期阶段，中药方剂的应用有不同的选择，目前以大黄、黄芪、丹参为主的中药组方制剂通过规范化应用，在不同途径的临床使用中体现出了较好的效果，在降低血肌酐、尿素氮方面具有显著疗效，同时改善肾脏微循环，改善供血，从而改善肾小球功能，提高免疫，降低肾损伤，加强肾脏的代偿能力，进而起到了延缓肾病进展的作用。中药是天然药物，相比化学制剂，其副用非常小，从而说明中医药在治疗慢性肾功能衰竭中具有一定的优越性，因此显示出了较好的开发和利用前景。
[关键词]慢性肾功能衰竭；中医药；大黄；尿素氮；血肌酐
[中图分类号] R692.5 [文献标识码]A [文章编号] 1673-9701（2011）25-25-02
Traditional Chinese Medicine for Chronic Renal Failure
KANG Naixin
Nephrology Department, Tianjin Port Hospital，Tianjin 300456，China
[Abstract]Through the analysis and sorting of domestic literatures in recent years， get the summary that TCM has obvious clinical value in chronic renal failure non-replacement therapy. However， the application of Chinese medical depends on different clinical stage. Currently， TCM formula preparation， which mainly includes rhubarb， astragalus， danshen， reflects the good effect in the treatment of chronic renal failure via Standardized application. TCM formula preparation can effectively reduce the urea nitrogen （BUN），creatinine （Cr） content and improve renal blood-supply，protect and restore glomerulus’function. By improving the body immunity，reduce renal damage，enhance the kidney compensatory ability， thus plays a delaying role of chronic renal failure process.However，most traditional Chinese medicines are natural plant instead of the chemical synthesis preparations and has little side effects on human body. Thus explain that traditional Chinese medicine has certain advantages in the treatment of chronic renal failure， therefore showed better development and utilization foreground.
[Key words ] Chronic renal failure（CRF）；TCM；Rhubarb；Urea nitrogen； Creatinine
目前临床中常见的严重的疾病包括慢性肾功能衰竭，本病属于中医关格、癃闭或虚损等范畴，且慢性肾功能衰竭的发病率高，治疗困难，预后极差。血液透析等替代疗法费用高昂，设备复杂，由于非生理性等缺点的存在，所以临床上仍经常采用非替代疗法。人体代谢废物的排出，属于机体整体功能中的一部分，这与中医学讲的人体是个有机整体相吻合。肾衰影响毒素从尿中排出，使排出的量减少，但毒素可通过其他途径排出，如皮肤、呼吸、肠道等。目前慢性肾功能衰竭的中医药治疗其热点研究方向包括以下几方面，如慢性肾功能衰竭的恶化机制及如何应用中药有效防治；中医药综合疗法的对症治疗；并发症的防治；如何应用单味药物进行治疗。除此之外，进来一些学者以专方专药及中药组方制剂治疗本病。这些临床研究都丰富了慢性肾功能衰竭非替代疗法的内容。学习和借鉴中医肾脏病名家的宝贵经验对我们提高对肾脏病发生发展的认识及治疗具有很大的指导作用。本文因此将中医药对慢性肾功能衰竭的治疗方法和经验做如下综述。
1 慢性肾功能衰竭的病因和发病机制
“慢性肾功能衰竭”不属于传统中医学对病名的记载范畴，然而传统中医学多将本病归属于“慢肾风”、“关格”、“虚劳”等范畴。传统观点已经对慢性肾功能衰竭的发病机制具有较全面的认识，认为肾气虚、阴阳失调、气血亏虚，淤、湿、浊毒客蕴三焦为本病的主要发病机制。近些年随着中医学的不断发展和深入，各医家针对本病都有不同认识。阮施玮教授[1]认为CRF病机为虚实夹杂，寒热交错。虚表现为脾肾气阴两亏，实则表现为湿热浊毒、淤血内蕴，虚实同时存在，相互影响。随着疾病的发展，病邪入络，痰淤阻滞，进而导致病理错综复杂。气机升降失调，特别是脾肾气虚为CRF的重点发病机制，随着肾衰的发展，表现出淤血和浊毒；气虚、淤血和浊毒始终伴随本病的发展。於建根等[2]认为CFR为本虚标实、寒热错杂，虚邪实邪始终贯穿本病的发展过程。
2治疗
2.1辨证治疗
临床上CRF多由于脾肾阳虚所致，伴随疾病的发展阳损及阴，进而影响其他脏器，最终可导致五脏衰竭。所以将CRF分为4型：浊毒上泛，肾病及脾，热浊寒浊区别对待，分别应用温脾汤合黄连温胆汤加减和温脾汤合吴茱萸汤加减；肾病影响心脏，心阳不振，进一步发展，邪陷心包，分别应用温脾汤合己椒苈黄丸加减和犀角地黄汤加减；肾病累及肝的生理功能，导致肝风内动，临床应用大定风珠加减；肾病影响肺的生理功能，进而导致肺肾衰竭，临床选用生脉散合参蛤散加减。沈维增[3]教授指出CRF的临床表现虽然寒热虚实错综复杂，但通过分析仍然可根据轻重缓急辨证处理。中医证型皆归于阴阳，据此可将患者临床表现分为阴虚、阳虚，根据病证性质，临床随证变通，条理清晰易于掌握。
2.2在辨证论治的基础上专方专病对症治疗
临床应用黄芪、党参、巴戟天、补骨脂、益母草、白术、生地、茯苓、丹参、大黄组方（肾浊清汤）治疗CRF患者56例，治疗后观测指标并对比，患者的血肌酐、尿素氮明显下降，同时血红蛋白、血浆白蛋白指标升高，总有效率达到86.66%，对照组为65.34%，优势明显。王刚等[4]应用组方角粉、萆薜、大黄、黄芪、地龙、石见穿、土茯苓、车前子、黄精、仙灵脾、红花、鬼箭羽（保肾冲剂）治疗CRF患者34例，本方具有健脾益肾、泄浊解毒、化瘀通络之功效，总有效率76.5%， 对照组47.1%（P＜0.05）。在常规西医疗法基础上加用组方桑寄生、杜仲、生地、山茱萸、党参、黄芪、当归、丹参、牛膝、鳖甲、炮山甲、三七粉（冲）、土茯苓、生大黄（补肾祛毒汤）[5]治疗CRF患者120例，并采用常规西医疗法60例做对照，治疗组和对照组差异较大，治疗组总有效率为70.8%，优于对照组33.3%（P＜0.05）。耿军[6]认为CRF的病机为脾肾两虚、热浊湿毒潴留、瘀血内停，设计方案为在常规西医疗法上加用组方黄芪、党参、白术、丹参、熟地、当归、大黄等，治疗CRF患者58例，总有效率86.2%，优于对照组62.1%（P＜0.05）。陈翠萍等[7]应用西医疗法加用组方防风、枳实、益母草、赤芍、大黄（后下）、苏叶、蚕沙、甘草治疗CRF患者32例，结果表明能够有效降低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，改善肾性贫血，总有效率78.1%，明显优于西医治疗组46.7%（P＜0.05）。翟绍龙等[8]应用益气温肾排毒汤治疗CRF患者30例，对照组应用复方α酮酸，包二醛氧淀粉等西药治疗30例，治疗后治疗组血肌酐的下降程度明显优于对照组（P＜0.01）。以上是国内学者根据中医理论辨证，结合专药专方治疗不同时期的肾衰，具有良好的临床疗效，说明祖国医学在治疗慢性肾功能衰竭领域是非常可取，是单纯西医疗法而不可比拟的。
2.3中医外治疗法
中医外治疗法是通过体表途径给药，通过药物、温热或机械性的物理刺激来调整人体功能，从而达到治疗疾病的目的。
2.3.1中药灌肠 慢性肾功能衰竭的晚期阶段多表现集体代谢产物的潴留，进而导致一系列症状的出现，或导致代谢紊乱。我们应重视非替代疗法的应用，如果能够合理应用，那么将对轻中度慢肾衰患者起到很好的延缓作用，从而能够延缓尿毒症的发生[9]。临床应用中药药液灌肠时，能有效刺激肠黏膜，令肠道充血，使毛细血管的通透性增强，从而使体内的氮质代谢废物能够通过肠道分泌物排出；与此同时泻下、解毒的功效能够使粪便的排泄加速，抑制肠道内部分菌群的生长，从而肠腔内蛋白的分解减少，减少了对肠溶性氮质的吸收。临床常用的灌肠方剂中，大黄通腑降浊、止血、抗菌、利尿，降低血黏度，能够延缓慢肾衰的进展；牡蛎含有丰富的碱性钙盐（如碳酸钙等），能降低肠道对磷的吸收，改善纠正钙磷代谢和酸中毒；蒲公英的清热解毒之功对大黄排泄机体代谢毒素起到加强作用。中药灌肠时，药液直接对结肠发生作用，能够起到通腑降浊的作用，扶正祛邪、改善肾功能、延缓慢性肾功能衰竭的进展。广东康臣药业集团生产的尿毒清颗粒（无糖型）有大黄、黄芪、丹参等按君臣佐使精心组方而成，具有通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀的功效，治疗慢性肾功能衰竭疗效非常显著。通过口服给药，由于大黄的作用，体内蛋白的分解被抑制，通过对谷氨酰胺生成率的提高，降低尿素氮的含量，使尿素的合成原料减少，从而通过肠道途径的吸收量也减少，促进肝脏合成正常的生理蛋白如谷氨酰胺合成酶，从而减少对尿素氮的合成，血中肌酐和尿素氮的含量降低。黄芪调节蛋白质和脂质的代谢，抑制代谢紊乱；中药灌肠与尿毒清颗粒联合用药效果更为突出，能显著降低血肌酐、尿素氮和24h白蛋白定量，显著提高内生肌酐清除率，两者协同有效延缓慢性肾功能衰竭的进展。
2.3.2案例分析中药灌肠治疗适用于中早期慢性肾衰竭邪实明显而正虚较轻的患者。结肠透析可促进尿毒素通过肠道排出体外，根据症候特点的差异选择不同处方对症治疗。屈克安等[10]通过结肠透析中药保留灌肠治疗CRF副作用小，疗效明显，可改善其临床症状，尿素氮、肌酐均有不同程度下降。魏喜和[11]应用西药配合大黄、蒲公英、益母草、牡蛎、木炭等组方治疗慢性肾功能衰竭60例，总有效率78.33%，对照组为63.65%，两组差异明显（P＜0.05）。本案例具有统计学意义，说明配合中药灌肠在临床治疗慢性肾功能衰竭时的重要性。
2.3.3 其他体外途径给药 体外途径给药归类于外治法，外治法具有简单易行、易于操作、副作用低等优点，临床中也会经常运用，常用制剂为大黄、丹参等制成的栓剂，此类制剂纳入肛门，能够治疗慢性肾功能衰竭血瘀湿浊证，明显改善慢肾衰的临床表现，降低血肌酐含量，提升内生肌酐清除率，临床应用总有效率达到81.5%，与传统中药灌肠对照组有效率无显著差异，说明中药纳肛和灌肠都非常可取。
2.4内外合治
综合运用多种有效的疗法将是今后中医治疗CRF的一条最佳途径。晋中恒通过中医辨证论治，采用药物内服联合灌肠及足浴（麻黄、桂枝、羌活、独活、苍术、红花、秦艽、防风）治疗慢性肾衰患者31例，治疗后各项指标均得到良好改善，肌酐下降、血红蛋白升高均较明显，总有效率90.32%；对照组30例服用爱西特总有效率20%，两组比较差异显着（P＜0.01）。雷权[12]运用中医四联疗法：内服药、静脉给药、结肠给药、药浴或足浴治疗CRF患者66例，总有效率90.91%；对照组30例（常规西医治疗）总有效率80%，两组比较差异显着（P＜0.01）。祖国医学博大精深，依托中医理论，辨证论治，采用合理的组方不同途径联合用药，将大大提高慢性肾功能衰竭的治愈率，此方法在临床具有重要影响，值得推广。
3总结临床中的问题与新技术的展望
中医药治疗慢性肾功能衰竭具有确切的疗效，具有广阔的应用前景，同时也发现一些问题，如由于慢性肾功衰竭的病因病机较复杂，长期服用传统汤剂患者难以接受；大量临床病例亟待实验室统计研究，临床药物较少，应进一步突破。所以在探究证治规律的同时，更应大胆探索新的剂型和新的用药途径，同时还应该重视辨证的规范化、标准化和客观化的研究，慢肾衰的临床辨证治疗及研究需要建立一个科学规范的平台，因此更需要符合慢性肾功能衰竭的发展变化规律的完善辨证体系做基础。随着临床深入研究，中药治疗机制必然会日益明朗，中医药在慢肾衰领域的应用必定会有更加光明的前景。
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[11] 魏喜和.运用中药结肠透析治疗慢性肾功能衰竭60例[J].中国实用医药，2008，3（17）：70.
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（收稿日期：2011-05-31）
