【www.zhangdahai.com--其他演讲稿】
文章编号：1009-5519（2008）18-2836-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 护理文件书写是护理人员对病人在住院过程中执行医嘱、病情观察、实施治疗、护理、抢救的客观记录。护理文件书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院护理质量和管理水平重要方面。当病人在住院期间有医疗争议时，《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印医嘱单、护理记录等相关资料。这就充分说明护理文件具有重要的举证作用，同时对护理文件的书写提出了更高的要求。根据2003年我省统一下发的《病历书写规范》，对我院2005年1~8月100份护理文件进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理文件书写质量。
1 护理文件书写中存在的问题
1.1 护理文件书写中语言不规范：100份护理文件中语言不规范较多，主要表现为：字迹潦草，有涂改，句子逻辑差、概念不十分准确，使用模棱两可
的词，成为医疗护理纠纷的隐患。
1.2 护理记录呈流水账式、未能体现病情的动态变化：表现为只记录病人的生命体征及一般情况，不能体现整体护理的特点，不能反映病情的动态变化。有特殊用药不记录，也没有护理评估。
1.3 同一病人记录不一致：同一病人，首次护理记录与医疗记录在时间上、症状及体征的描述上不一致，尤其是一些病情严重的昏迷病人，在意识状态的描述上不一致；特殊医嘱执行上时间差太大；生命体征护理记录与体温单不一致，这也是不容忽视的医疗护理纠纷的隐患。
1.4 记录不全面
1.4.1 护理告知记录不全面、不具体，缺乏连续性或缺如：护理告知，即护理健康教育，包括入院告知、疾病告知、出院告知。例如，心肌梗死病人入院后嘱其绝对卧床休息，家属及监护人协助一切生活护理，随着病情逐渐恢复，指导病人何时坐起，何时下床活动，保持大便通畅却未记录。
1.4.2 护理措施记录不全面不具体：例如抢救病人时，只顾抢救忽略记录，事后补记靠回忆，记录不全；再如长期卧床病人，防褥护理措施中只记“做好防褥护理”，而未写多长时间受压部位减压1次，高热病人只记指导多饮水，未写一日多少量，胃大部分切除术后病人开始流质饮食，只记指导流质饮食，而无详细的数量及间隔时间；其次，把医嘱作为护理措施，而缺乏药物效果和不良反应的观察。如遵医嘱给予诺和灵30R笔芯餐前30分钟皮下注射。早12U，晚18U，餐前皮下注射胰岛素的目的、方法，低血糖反应的症状以及低血糖的自救措施未向病人及家属交待。此类缺陷也有多处。
1.4.3 某些护理操作未记录其关键步骤：例如鼻饲病人，插入胃管的长度，检查有无盘旋在口中，验证是否插入胃中等关键环节；再例如输血的病人，未记录输血前查对者姓名，查对结果；导尿的病人未记录插入尿管的长度及导尿管的种类。此类记录基本缺如。
1.4.4 入院评估资料收集不全面：这类情况外科较多见，往往只顾抢救病人生命而忽略了既往健康史及生活习惯。如多发性骨折合并糖尿病，习惯性便秘。
1.4.5 出院指导简单笼统，缺乏预见性：同一种病千篇一律，没有个体差异。100份护理病历中仅有28份根据病人病情做了针对性的具体出院指导。
2 原因分析
2.1 与护士知识缺乏有关：平时不注意理论知识的学习，仅掌握了部分医学基础知识，缺乏逻辑思维，判断问题的能力差，知识更新慢，书写护理病历时无章可遁。
2.2 与护士工作量有关：后勤保障支持系统不到位，护理每天要花费一定时间处理杂务，工作量大，忙于操作，无暇详细询问病史。
2.3 与护士长管理有关：选择责任护士不重视综合素质和业务能力，护士长对责任护士业务指导不够，责任护士护理质量的考核及激励机制不健全，如护理病历质量评比未落实到人，护理病历书写的好坏一个样，未与奖罚制度挂钩等，不同程度地影响了护理病历的书写质量。
2.4 护理人员法制观念淡薄，对护理病历书写质量重视不够：在医疗护理纠纷日益增多的今天，护理人员缺乏相应的法律意识，对护理病历书写中那些环节书写不当易引发纠纷，缺乏预见性，从思想上对病历书写质量不够重视。
2.5 医生与责任护士之间缺乏必要的沟通。
3 对策
3.1 医院及护理部应加强护士的在职教育，改善护士的知识结构，鼓励护士参加在职再教育；采取院内院外培训相结合，定期组织业务讲座，更新知识，拓宽护士的知识面；同时有计划、有组织地对护士进行“三基”训练，提高业务水平。
3.2 加强后勤支持系统，让护士从杂务中解脱出来，减轻护士的工作量，让护士有足够的时间书写护理文件。
3.3 每年组织1次护理文件书写比赛，利用奖励机制对工作好的、书写病历好的护士给予奖励和表彰。
3.4 护士长要充分发挥对科室护士的指导作用。护士长要全面统筹安排、科学管理，选择业务素质高、责任心强、身体素质好的护士担任责任护士，并保持相对稳定。
3.5 护士长要把好终末质量关，要审查每份出院病历。护理部每月要评选护理文件1次，并将结果和科室绩效工资挂钩。
3.6 增强法制观念，提高护理安全意识。组织护士学习《医疗事故处理条例》及与护理安全管理有关的文件，增强护理人员法律意识和法制观念。
3.7 加强医生与护士之间的沟通与合作，及时、准确、客观地记录病人病情变化，并保持记录时间、特殊用药时间上的一致性。
收稿日期：2008-04-08
