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随着社会的进步，人们在诊治疾病的同时还要求创伤小、恢复快、并发症少，且具有美容功能的治疗方法。电视胸腔镜手术是近年来发展起来的具有上述特点的手术方法之一[1]。2004年4月至2006年12月我院采用电视胸腔镜辅助行胸段食管癌切除术20例，取得了满意的效果，现与传统开胸手术进行比较。
1 料与方法
1．1 一般资料 研究组20例，其中男13例，女7例；年龄45~62岁，平均53．5岁。胸上段癌11例，胸中段癌8例，胸下段癌1例，两组患者的年龄、病种均差异无统计学意义。
1．2 手术方法及手术配合
1．2．1 手术方法 用双腔气管插管全身麻醉，单肺通气。患者取右侧躯体抬高45°体位，上腹正中切口，游离切断胃大小网膜，同时清扫贲门及胃左动脉淋巴结。本术式的关键在于手术者一只手经腹腔进入胸腔，有3种途径：前路，中路，后路。前路是以腹部切口右侧肋弓下腹膜进入胸腔，中路是经肝右叶前切开右侧膈肌进入胸腔，后路是经扩大食管裂孔进入[1]，经腹部以手指钝性游离下段食管，并将下段食管拉至腹腔6．0~8．0 cm，沿食管外纤维膜仔细分离切断周围条索组织，于贲门部切断食管，食管断端双7号线结扎。封闭贲门残端在胃底最高点缝4针标记线，和结扎食管的双7号线打结作引导线[2]。患侧腋中线7、8肋间作1．5 cm切口，用30°斜角镜探查，术毕作为引流管口，再根据所见病变确定其他3个操作孔的位置，一般选择在腋前后线的4、5肋间，一只手经腹腔进入胸腔配合电凝剥离钩游离食管中上段至胸顶。在右颈部胸锁乳突肌前缘下方作长5 cm的切口，分离颈间肌，在气管、食管沟上用手指分离出食管，提出食管利用引导线在监视器下将胃经食管床拉至颈部，做颈部吻合。检查无出血，置胸腔引流管，操作孔用可吸收线缝合皮肤，切口用创可贴粘贴。检查腹部无出血关腹。
1．2．2 手术配合
1．2．2．1 术前准备 备胸腔镜1套（WOLF公司提供），胸腔镜套管数个，抓钳、分离钳、电凝剥离钩、剪刀、钛夹钳、内腔镜缝合切开器、组织缝合器、各种拉钩等。1 000~2 000 ml、40℃无菌蒸馏水，500 ml、80℃蒸馏水。检查患者胃管、导尿等情况，向患者简要介绍胸腔镜手术步骤，使其主动配合。
1．2．2．2 术中配合 颈、胸、腹同时消毒，术中不必再次翻身，无须再消毒。铺巾与常规开胸右侧卧位相同，并备好常规手术器械。洗手护士把准备好的导线和管道与巡回护士配合，连接好胸腔镜系统。建立2条静脉通道，一条用于麻醉给药，另一条以备手术中输血。术中反复用80℃无菌生理盐水（用保温怀保持水温）浸泡胸腔镜头，1~2 min/d,防止胸腔内热气在冷镜头表面产生冷凝[3]。密切观察病情，注意呼吸、血压、血氧饱和度的变化，手术过程中随时调节好亮度和色度。
器械护士必须严格执行无菌技术操作。VATS手术专用器械因操作杆长，若传递不当，易碰撞造成损坏或污染。传递器械时应轻拿轻放，避免粗暴操作，缝合切口前清点纱条，防止遗留于胸腔内。胸腔镜为精密仪器，手术结束后，要认真检查各个配件是否完好，严格按内窥镜清洗流程进行清洗、保养。
传统开胸手术组患者采用单腔管插管全身麻醉，患者取左侧卧位，颈，胸，腹同时消毒，分别行右胸第4肋间前外侧切口、上腹正中切口、右颈部切口完成常规手术治疗。
1．3 检测项目
记录每个患者的胸部手术时间，胸腔失血量，术后胸腔引流，术后住院天数。
2 结果
研究组20例患者均取得良好手术切除效果，达到常规手术切除的要求，术中无大输血，术后2例吻合瘘，1例出现声音嘶哑，余无其他并发症，近期随访患者全部存活。对照组20例患者，3例术中输血，3例颈部吻合口瘘，1例肺炎，心房纤颤2例，近期随访患者全部存活。胸腔镜手术无需撑开肋骨，术后患者疼痛感明显减轻，有利于患者咳嗽、排痰，减少了肺部并发症，一般术后3~4 d拔除胸管后便能下床活动，术侧上肢活动良好、有力，从部分患者术后2周的肺功能结果显示，早期肺功能恢复良好。研究组与对照组比较见附表。
3 讨论
微创胸外科是国内外刚刚起步的一门新兴学科，电视胸腔镜技术（VATS）作为微创胸外科的主要组成部分发展较为迅速。传统的电视胸腔镜手术还存在一些缺点：步骤繁琐，手术难度大，手术时间长，过长的手术时间会增加术后心肺并发症的机会，有违“微创”的初衷。电视胸腔镜辅助下食管癌切除术，是一个全新的治疗模式，在VATS辅助下食管癌切除术中实现了单纯器械操作向器械操作和手法操作巧妙结合的转变。本术式即避免了VATS食管癌切除术的缺点又不必在胸部外增加一个切口。胸腔镜辅助行食管癌切除术具有以下特点：
3．1 手术创伤小，患者痛苦轻，对心肺功能影响小，恢复快，符合美容观念的优点。
3． 2 手术中解剖清晰，提高手术的安全性和根治性。本术式治疗临床上大多数食管癌能够达到与常规开胸相同的切除效果，同时具有微创的优点，有利于患者康复[1]。
3．3 术中遇到严重粘连，患者无法耐受单肺通气或大出血等
意外情况，需要迅速中转开胸，因此，在胸腔镜手术时应准备常规开胸手术器械以备急需。
3．4 两组患者出现的颈部吻合口瘘差异无统计学意义，其他胸心并发症明显少于常规开胸组（P
