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肝移植是治疗终末期肝病的有效手段,胆道并发症(Biliary Complications ,BC)为术后常见并发症,现发生率为13%～34%[1],是导致手术失败甚至二次移植的主要原因之一,有效预防及尽早诊治是临床的迫切需要。超声检查能实时、无创、动态观察移植肝及胆道情况,并监测移植肝血供及血流动力学变化,且对胆漏适时引导介入治疗,成为诊治BC的首选影像学方法。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 2000年3月至2007年1月大连市友谊医院肝胆外科施行原位肝移植手术患者40例,选取9例术后胆道
并发症的临床与影像学检查资料,其中男7例,女2例,年龄35～77岁,平均54岁。原发病分别为乙型肝炎后肝硬化5例、丙型肝炎后肝硬化1例、原发性肝细胞性肝癌1例、原发性胆汁性肝硬化2例。胆道重建方式为胆总管端端吻合,术中均留置T管。患者多于术后1/2月～2年出现反复胆系感染、胆汁引流不畅,渐进性、梗阻性黄疸,低热,肝功ALT、GGT、AKP、DBIL、TBIL均不同程度增高。�
1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ7、VIVID3彩超仪,探头频率3.5�7MHz,配穿刺架。检查于床旁或超声科进行。患者取平卧或侧卧位。肝移植术后常规检查内容包括:移植肝大小、形态、实质回声。肝内外胆管形态、内径、胆管壁回声及胆管腔内回声。移植肝血管(肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉)走行、内径及血流动力学参数(动脉峰值速度、阻力指数、静脉流速、频谱形态等),注意血流方向与声束夹角 3.2.2 局限性 超声对胆道扩张诊断敏感,但对胆系狭窄不敏感,且易受胃肠气体的干扰仅显示肝门部胆管,因此难以明确梗阻部位,具体狭窄部位的判断还需依赖其它影像学检查;对肝动脉狭窄的诊断存在局限性,只能大致通过测量肝动脉内径、流速、RI来判断肝动脉内径是否变窄,确诊还需DSA造影等检查;对早期胆泥检测有一定局限性,因为胆泥、胆结石的存在,常常并没有合并胆管扩张,且胆泥、胆结石的回声与周围肝实质或胆汁相近,超声尤其对长条状胆泥难以鉴别;对于胆漏超声只能发现肝门、肝内或肝周等部的局限性积液暗区,无法判定胆漏具体部位,也不易与上述部位血肿鉴别。�
3.3 BC诊治中的影像手段比较 胆道造影技术是胆漏、胆管狭窄、胆管铸型、胆石及胆泥等疾病诊断的金标准, 但属于有创检查,存在一定的风险。而超声由于可观测到是否有胆系扩张、淤胆、胆漏等,为胆道造影提供线索,不失为一种有价值的筛选及替代方法,但因对早期胆管扩张缺乏灵敏性,早期疑胆道疾病可经T管胆道造影,后期可行ERCP或PTC检查。随着磁共振成像技术的发展,MRCP成为诊断BC的精确、省时、无创的新方法。�
3.4 超声诊治BC的体会 正常情况下肝移植术后胆管未见明显改变,早期少部分患者可有轻度胆管增宽,一般1～2周后可恢复,如胆管扩张明显并逐渐加重则是则要考虑术后胆管狭窄、胆管结石等BC的出现。�
肝内胆管不规则增宽,管壁回声增强等超声征象更多因急性排异、缺血、胆管炎引起而非胆道梗阻所致,要注意鉴别。目前肝移植术后BC尤其是胆道结石、胆泥形成及胆道狭窄治疗首选纤维胆道镜,但因难以进入小于其管径的Ⅲ级以上的末梢胆管或管状狭窄、畸形的胆管应用有一定的局限性,以致一些位于末梢胆管内或狭窄段以上胆管的结石无法取出,配合应用超声可最大限度发现任何部位的胆管结石,远期效果更好。�
综上所述,超声作为肝移植术后发现BC的粗筛手段具有独特的应用价值,实际工作中结合其他检查更能明确诊断,为临床采取预防和治疗措施提供了必要的条件。�
参 考 文 献�
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