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关键词：肺子宫内膜异位症；辨证论治；中医药疗法 中图分类号：R271.14 文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2010)06－0020－02
肺子宫内膜异位症是妇科罕见疾病，云南省妇科名中医张良英教授临证50年仅遇到3例，笔者作为全国第四批老中医学术经验继承人，师从于张教授期间有幸能全过程跟随导师通过中医辨证用药治愈1例肺子宫内膜异位症患者并怀孕，疗效满意。现将该例患者的诊治经过及体会介绍如下。
1 临床资料及诊治结果
张某，女，27岁，于2008年8月10日以“经行咯血4个月”初诊。患者既往有痛经病史多年，2007年人工流产术后至今1年半未避孕不孕。4个月前无明显诱因出现经期咯血，每次约5mL，色鲜红，咽部不适，伴经行下腹胀痛、头胀痛、双乳胀痛，经净如常。平素感胸闷不适，干咳无痰。曾在本院急诊科、昆明医学院第一附属医院、省妇幼保健院、成都军区昆明总医院就诊并住院，多次查血常规、大便常规+潜血均正常，结核菌素试验阴性，抗结核抗体阴性，腹部B超示：子宫肌腺病，月经前胸部X光片示：左肺尖片状阴影。胸部CT示：左肺上叶后下段渗出灶，给予抗炎止血治疗无效。月经干净后复查胸片及CT，病灶均较月经前明显缩小，但症状仍然周期性出现同时于经前、经后再次复查胸片及CT，病灶均有规律增大及缩小，故诊断为肺子宫内膜异位症，外院给甲羟孕酮片、丹那唑口服，当月咯血止，次月经期仍咯血。患者不愿再服西药，遂前往张良英教授处寻求中医药治疗。患者形体瘦削，性情暴躁，2007年行人工流产术1次。月经14岁初潮，经期4～5d，周期25～28d，量少，色黯黑，时有血块，经期第1d咯血，色鲜红，量少(每次约5mL)，同时伴下腹胀痛，头胀痛，经前乳房胀痛，经净后头痛、腹痛、乳胀均自消，咯血自止。末次月经：2008年8月1日，来诊时月经已干净5天，无咯血及头痛、腹痛、双乳胀痛等症，纳眠可，二便调顺，舌质黯，脉弦涩。中医诊断：(1)经行咯血；(2)痛经，辨证为气滞m瘀证；西医诊断；(1)肺子宫内膜异位症；(2)子宫肌腺病。导师分期处方用药。月经干净3d后以行气活血，化瘀消异为主，方选导师自拟消异汤：丹参15g，三棱10g，桃仁10g，牡蛎15g，鸡内金10g，荔枝核15g，浙贝母12g，夏枯草15g，橘核10g，川楝子10g，台乌10g，枳壳10g，桂枝15g，炙黄芪30g，当归15g，甘草6g，4剂，水煎内服，每剂服2d，每天服2次。月经前1周以活血化瘀，行气止痛，引血归经为主，方选王清任《医林改错》膈下逐瘀汤原方加川牛膝15g，白及10g，3剂，水煎，每剂服2天，每天服2次。经期停药，嘱患者每月就诊1次。
二诊：2008年8月28日，月经干净4d。服上药1个疗程后，经期仅咯出少许血丝，喉中似有痰，但咳不出，咽不下，胸闷，经行下腹痛及头痛已大减，经净诸症均消，经量仍少，舌质黯，脉弦。治法、方、药同前一诊，经前内服方中加香附10g，青皮10g，增强行气力量，嘱再服1个月经周期。
三诊：2008年9月26日，月经干净4d。经量稍增多，服药后，经期仍咯出少许血丝，下腹仅隐痛，无头痛，经净诸症均消。现症见：干咳无痰，咽干口渴，胸闷不适，腰痰盗汗，舌红少苔，脉细数。导师辨证为肺肾阴虚，虚火伤络，经前1周治宜滋阴清热，润肺顺气，和血止血，引血归经，不忘扶正。选自拟方百合内异饮：百合12g，百部10g，枸杞15g，麦冬12g，炒黄芩12g，白及10g，白茅根15g，川牛膝15g，香附10g，延胡索15g，前胡10g，当归15g，白芍15g，党参15g，茯苓15g，白术12g，甘草6g，4剂，水煎，每剂服2d，每天服2次。月经干净3d后仍继用消异汤。
四诊：2008年11月1日，月经干净5d。量同前次月经，服药后，经期已无咯血，下腹仅隐痛，无头痛，经净诸症均消。仍干咳无痰，咽干口渴，胸闷不适，经前加重，腰竣，舌红少苔，脉细数。效不更方。
五诊：2008年12月2日，月经干净6d。量同前，已连续2个月经周期无咯血，轻微胸闷，偶干咳，舌红少苔，脉细。守前方不变。
六诊～九诊：经期均无咯血，经期下腹痛已消，月经来潮时已无明显不适，守前方继续巩固治疗。十诊时患者已停经35d，自测尿妊娠试验阳性，因患者有此病史，故导师建议保胎治疗，至今患者已妊娠9月余，产检胎儿正常。
2 讨论
子宫内膜异位症是由生长在子宫腔以外的身体其他部位(不包括子宫肌层)的子宫内膜所引起的一种病变。异位的子宫内膜在形态学上是一种良性组织，但其却象恶性肿瘤一样播散、种植和转移到身体的任何部位，使病人痛苦不堪，久治不愈。如盆腔脏器及盆腹膜、小肠、阑尾、脐、腹壁伤口、肺、脑、四肢等部位均会发生内异症，其中肺子宫内膜异位症较为罕见，教科书对该病的描述也仅仅一笔带过。笔者通过检索，1994年～2000年对该病的报道只有1例，2001年～2006年报道了13例，可见其发病率已逐渐升高，西医药物保守治疗由于药物费用高或出现药物副作用使患者不愿坚持服药，最终因疗效不满意，病灶逐渐增大只能选择手术治疗，患者更加难以接受。导师发挥祖国医学的优势，摸索和探讨中医药对该病的治疗方法，使肺子宫内膜异位症的治疗方法更加多样。检索1994年至今的文献，多数文献报道的是对该病的诊断或西医治疗，而中医治疗仅有江苏省陈芷玲报道应用清肝引经汤合血府逐瘀汤治疗该病5例，全部治愈。导师张良英教授治疗该病例的方法与陈芷玲同中有异，异中有大不同，由此，笔者和导师均希望在此为同道多提供一些治疗思路，使更多的患者增加一些治愈的希望。
肺子宫内膜异位症发生的病因病机目前尚未定论，不少学者提出子宫内膜通过静脉或淋巴播散到肺所致，而肺的粘膜可能对卵巢分泌的雌激素较为敏感，雌激素可使其毛细血管扩张，脆性增强，因而肺毛细血管随雌激素的周期性改变也发生周期性破裂出血。导师倾向于此学说对该病的解释，据此，导师认为肺子宫内膜异位症病情复杂，往往日久失治，病程长，证型错综，故治疗时不但要根据月经的周期性变化规律处方用药，还应根据疾病的发展并结合西医的病因病理来进行辨证论治，如此既能扬中医之长，又能使中医辨证论治更加完善。
“肺子宫内膜异位症”在中医学中无此病名记载，根据临床表现可称“经行咯血”。导师认为由于患者有多年痛经病史，失治日久，肝气郁滞，疏泄失司，血行不畅，使冲任胞脉瘀阻。瘀阻日久，血不归经，自肺从口而出，发为咯血。舌质黯，脉弦涩为气滞血瘀之征象。月经干净后正是子宫内膜增生期，此期应抑制异位内膜的增生，选用导师自拟消异汤。方中丹参、桃仁、三棱活血祛瘀，牡蛎、橘核、夏枯草、浙贝、荔枝核、鸡内金散结消异，川楝子、台乌、枳壳行气顺气，桂枝温经通利血脉助瘀血消散，炙黄芪、当归益气养血，甘草调和诸药。全方合用化瘀消异，行气活血，由于长期服用，方中攻邪不忘扶正。经前1周，血海充盈，由于患者体质已属肝郁气滞血瘀，故血海逐渐充盈之时愈发加重气滞和血瘀，血行不畅，一方面不循经而下走，反上逆自肺而出发为咯血。另一方面，经络不通，不通则痛，发为痛经。此期以活血祛瘀，行气止痛为主，因患者同时患有子宫肌腺病，故导师选用王清任膈下逐瘀汤专治中下焦瘀血，加白及收敛止血，川牛膝引血下行。经一、二诊后，血行瘀消，新血得以归经，故患者经期咯血明显减少，仅咯少许血丝。由于患者久病易伤阴，肺肾阴虚，虚火妄动，失于潜藏，经行之际，冲气旺盛，挟虚火上逆，灼伤肺络则咯血丝，此时将膈下逐瘀汤易方为百合内异饮以滋阴清热，润肺顺气，和血止血。方中百合、百部润肺止咳，麦冬养阴润肺，枸杞既滋肾阴又能润肺，炒黄芩、白茅根、白及、清热凉血止血；川牛膝引血归经；香附疏肝顺气；延胡索活血行气止痛；当归、白芍养血和血；四君子汤因久病以益气扶正；前胡清肺止咳；全方共奏滋阴清热，润肺顺气，和血止血，引血归经之效。经过9个月治疗。患者已连续6个月经周期未发生经期咯血，气血和顺病愈，故有子。
