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文章编号：1009-5519（2008）22-3439-01 中图分类号：R47 文献标识码：B 我科于2001年8月~2007年7月采用电子胸腔镜辅助手术经右胸前外径路行胸腺切除治疗重症肌无力（MG）43例，取得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组43例中，男23例，女20例，年龄12~71岁，平均（28.9±12.3）岁。所有患者均依据临床表现，新斯的明试验阳性，诊断为MG症[1]。病程1个月~7年，平均（7.9±2.2）个月。按2000年MGFA临床分型[2]：Ⅰ型16例，Ⅱa型8例，Ⅱb型6例，Ⅲa型6例，Ⅲb型5例，Ⅳa型1例，Ⅳb型1例。所有患者口服溴吡斯的明治疗。42例顺利完成胸腔镜下胸腺切除及前纵隔脂肪清扫。另1例术中电凝钩伤及左头臂静脉干出血而中转开胸止血。25例手术结束即拔除气管插管，17例带气管插管返回病房（其中呼吸机支持8例，9例经气管插管吸氧），1例因术前症状较重而行预防性气管切开。术后抗胆碱脂酶药物平均用量减少约1/3。住院5~12天，平均（8.0±3.1）天，随访1~70个月，平均（27.35±11.38）个月。总有效率为81.4％，其中完全缓解5例，部分缓解30例，MG危象1例，无变化6例，1例术中电凝钩伤及左头臂静脉，术后因多器官衰竭死亡。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：MG患者病程长，病情反复，因担心胸腔镜手术的效果，有手术风险，并发症等，使患者不同程度地产生焦虑、紧张不安、恐惧等心理。针对患者存在的心理问题，护理人员采用一对一的教授方式，结合患者病情及其自身的身体状况，向其介绍胸腔镜的基本知识，手术方法，该手术的优越性及术中、术后的注意事项，请痊愈未出院的患者现身说法，解除患者的精神负担，鼓励其建立手术成功的信心。
2.1.2 一般护理：指导患者掌握正确的咳嗽、排痰方法，进行适当的呼吸功能锻炼，术前有吸烟史患者至少戒烟2周以上，减少呼吸道分泌物，改变不良的饮食习惯，忌食辛辣刺激性、热性食物，定时行口腔护理和鼻腔的卫生处理，防止呼吸系统感染；患者术前定时口服抗胆碱脂酶药物改善肌无力症状，有助于术后药物剂量的调整、减少术后危象的发生；常规术前准备，安置胃管，指导患者练习床上大、小便。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察生命体征、病情变化：术后应严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、末梢血氧饱和度，皮肤黏膜。水电解质紊乱可诱发危象加重，应准确记录24小时出入水量，保持水电解质平衡，监测血清电解质变化。患者麻醉清醒、血压平稳6 h后予半卧位休息，鼓励患者在床上经常变换体位，以利于呼吸。肌无力危象多发生在术后24~72 h，观察患者有无烦躁不安、呼吸困难、全身肌肉极度无力、面色潮红、末梢发绀、大汗淋漓、气管内分泌物增多等，如有异常及时报告并处理。
2.2.2 呼吸道管理：常规面罩或鼻导管给氧，备气管切开包和呼吸机，对气管插管或呼吸机辅助通气者，严格无菌操作吸痰，定时气道或管道内湿化，注意管道有无松脱、漏气、堵塞，注意观察患者的呼吸深度、频率及呼吸道分泌物的量和性质，随时保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道、口腔内的痰液和唾液。拔除气管插管者，鼓励患者咳嗽、排痰并反复向其说明其重要性，术后48 h内，至少每2 h协助患者翻身、排背、咳嗽、咳痰，对于痰多、黏稠、咳嗽无力的患者，可经鼻腔内吸痰，刺激患者咽部，反射性的引起患者咳嗽、排痰；同时行口腔护理2次/日，预防肺部感染；配置雾化液行高频雾化吸入，起到祛痰、抗感染、解痉的作用。对有大量黏稠痰液又无力咳出，伴有呼吸困难者应及时采取气管插管或气管切开，接呼吸机辅助通气。
2.2.3 药物治疗：术后应注意禁用氨基甙类药物如庆大霉素、链霉素，慎用止痛剂如吗啡、安定等药物以免加重或诱发MG或引起呼吸抑制，并对患者作好解释工作，取得配合。继续定时、定量给予抗胆碱脂酶药物，帮助患者制订药物服用情况表，列出每日服药时间、剂量及机体反应，以指导治疗；带气管插管或呼吸机辅助通气者，可将药物磨碎后经胃管注入胃内，用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，了解药效，及时调整药物用量。
2.2.4 保持引流管通畅：定时挤压，更换引流瓶应严格无菌操作；观察引流液的量及性质，如每小时大于200 ml，持续2~3小时，提示胸腔内活动性出血可能，应做好开胸探查术的准备。
2.2.5 饮食：术后第一天可进流质饮食，吞咽无力、进食困难者可予鼻饲饮食，逐渐过渡为正常饮食，注意饮食的合理搭配，以高蛋白、高维生素、高热量且清淡易消化饮食为宜。
2.2.6 心理护理：MG严重影响生活，患者期盼心理较强，而手术只能缓解不能立即消除症状，且远期效果较近期效果好。因此，患者易产生失望、焦虑情绪，护士应体贴患者，积极与之交流，消除其恐惧、焦虑情绪，说明乐观是恢复疾病的前提，使之振作精神，增强信心，自觉按时服药，主动配合治疗，取得最佳治疗效果。
3 出院指导
指导患者出院后继续定时、定量口服抗胆碱脂酶药物，向患者及家属说明服药的重要性，不能随意减少用药剂量或停药，应遵医嘱逐渐减量，并定期复查。
参考文献：
[1] 张晓琴，章军建.神经病学[M].武汉：武汉大学出版社，2001.263.
收稿日期：2008-06-23
