【www.zhangdahai.com--校园安全演讲稿】
1 临床资料 患者，女，49岁，体重62kg，ASAⅠ级。拟在静吸复合全麻下行全子宫切除术。患者入室血压126/80mmHg，心率86次/min。充分给氧去氮后，以咪唑安定6mg，丙泊酚60mg，芬太尼0.1mg，琥珀胆碱100mg快速诱导。肌颤明显，直接喉镜置入舌会厌正中襞，上提暴露声门完全，7.0ID气管导管进入口腔后遮住部分视野，通过声门时有落空感，60s内气管插管一次成功。手术过程顺利，术后患者完全清醒，拔管，生命体征平稳。术后即发现声音嘶哑，饮水呛咳，患者主诉咽喉部不适，间接喉镜检查见左右侧杓状软骨明显不对称，左侧杓状软骨前倾并转向内，声带呈弓形固定，运动受限。经复位后痊愈，无任何后遗症。
2 分析与讨论
杓状软骨位于环状软骨板的上方，是一对近似锥体形的软骨，可分为一尖、一底和二突。尖朝上，底朝下，底与环状软骨上缘的关节面构成环杓关节。底部有两个突起，向前伸出的突起为声带突，有声带附着；向外侧伸出的突起为肌突，有喉肌附着。杓状软骨可沿着环杓关节的垂直轴作内、外旋转运动同时并伴有向内向外滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因而使声门开大或缩小[1]。杓状软骨脱位是气管内插管并发症，其病人在拔管后不久即出现喉部疼痛、声嘶及呛咳等症状。间接喉镜检查可见一侧声带运动受限，杓状软骨处及杓会厌皱襞水肿，重者可掩盖声带，两侧杓状软骨明显不对称，受伤侧前倾并转向内，声带呈弓形，固定于中间位。根据脱位情况不同，声带也可处于外展位。由于杓状软骨脱位后，环杓关节随即出现炎症反应，24～48h即有固定粘连现象，所以在理论上脱位应于24～48h内进行复位，越早复位效果越好。
杓状软骨脱位多为喉镜片插入过深，并作上提手法时可能导致[2]。若气管内插管技术操作欠熟练，患者颈部粗短与头后仰受限以及其他原因声门不易显露而行盲探插管，或气管导管插入后，若套囊处在声门之间，即行口外胶布固定牢靠，再给套囊注满气体，可直接压迫声带，手术时间越长则压迫越重，可造成术后杓状软骨脱位、喉水肿、声音嘶哑及喉黏膜损伤，甚至声带麻痹。此例病人肌肉松弛满意，没有气管插管困难（指喉镜显露声门困难，导致半盲探下导管插入受阻，或误插入食管内，而反复尝试3次均未成功或插管时间超过10min者）及套囊压迫声带，其原因可能为女性患者，咽喉部肌肉（主要是杓横肌、杓斜肌、甲杓肌和环杓侧肌、环杓后肌）本身较薄弱，诸软骨关节间连接较差，又在肌松良好的条件下，上提喉镜片，加之为了在短时间内完成气管插管而使导管尖端抵在声门裂的软骨间部，稍用力后进入，才导致杓状软骨脱位。所幸随诊及时发现，正确诊断并进行复位治疗，恢复满意。
3 体会
气管内插管之前，应详细掌握咽喉部的解剖关系，访视患者，判断插管难易程度并根据其年龄、身高、体重，选择相邻的3种型号气管导管备用。在充分给氧去氮后，进行完善的麻醉诱导，避免气管插管所致的应激反应，尤其快速诱导时，应在声门处于最佳松弛状态时进行插管，避免麻醉诱导后肌松尚未完善而提前插管或肌松药药效消失后插管。当喉镜进入口腔时，其镜片弧度应顺着舌体的曲度延伸，即镜柄尾端应先贴近病人胸壁方向，深入时其镜片的弧度应与舌体的曲度相吻合，可避免将舌根推向喉头，挤压会厌而遮盖声门，为较佳地显露声门，应随时调整喉镜片的前后距离，不可过深或过浅，且喉镜显露声门并非用力越大显露越清，有时适得其反。操作时，要有条不紊，动作准确、轻柔，不可一味追求速度。全麻诱导期通过面罩应用麻醉呼吸机控制呼吸(FiO2 100%，RR 12次/min，VT 10ml/kg)5min，老年患者无通气期为（305±107）s，如果加用PEEP 6cmH2O，无通气期可达到（396±121）s[3]。所以用纯氧过度通气5min，可允许患者呼吸暂停3～4min是安全的，如能在气管插管无通气期连续监测SPO2及脉率维持正常更佳。若声门显露良好，不需常规采用金属管芯，以免造成不必要的损伤。要尽量在喉镜直视下见导管尖端，甚至套囊也进入声门后，顺着舌体的曲度退出喉镜片，再给套囊注气，完成气管内插管操作。
随着外科技术的不断发展，麻醉药物的不断研发，全身麻醉越来越广泛地应用于临床。全身麻醉通常离不开气管内插管，而正确按照操作常规行事，掌握操作技巧，细心观察，及时采取防治措施，是避免或减少杓状软骨脱位，乃至气管插管术并发症的关键。
参考文献
1张励才，主编.麻醉解剖学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005，4：111-112
2刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1987.500
3王强，陈绍洋，朱萧玲，等.全麻诱导期呼气末正压通气对老年患者无通气期的影响.临床麻醉学杂志，2006，8：566-568
（收稿日期：2007-06-27）
