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我中心自1991年开展全麻下大容量全肺灌洗(Whole-Lung Lavage,WLL)治疗尘肺病，至今已完成3800余例次。现就因气管导管拔管导致不同程度的喉痉挛的2例病例，针对其发生原因、抢救经过进行了回顾分析，现总结如下。
1 病例及方法
病例1，周某，男性，45岁，身高170cm，体重77kg，采煤工人。因“胸闷、咳嗽、咳痰5年”入院。患者胸闷气短，活动后加重，伴有中度咳嗽，咳少量黄色粘痰，既往有高血压3年，糜烂性胃炎20+年。吸烟史10+年，平均10支/天。采煤工27年，2003年当地确诊为煤工尘肺Ⅰ期。入院查体：BP 165/105mmHg，胸廓呈桶状，叩过清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第六肋间，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音。X线胸片示s/s 影，1级密集度，2个肺区。肺功能示：通气功能轻度降低，V-V曲线呈阻塞型，弥散功能正常，无肺气肿。心电图、血尿常规检查正常。诊断：煤工尘肺I期、高血压Ⅰ级、慢性胃炎。2006年11月12日在全麻下行WLL治疗。麻醉处理及灌洗方法常规进行[1]。术日晨BP155/84mmHg，SPO2 97%，654-2 10mg和安定10mgim。吸氧去氮充分，静脉快速平稳麻醉诱导，咪唑安定5mg、维库溴铵4mg、异丙酚90mg、芬太尼0.2mg、琥珀胆碱100mg，喉镜显露声门为I级（声门全见），插Robersthow 39F一次成功，BP 160/96mmHg,HR 101bpm。麻醉维持用异丙酚1～4mg/(kg・h)泵注，间断复合芬太尼0.5mg/30min、维库溴铵4mg/30min，PB840呼吸机容量控制呼吸，Vt 8～12ml，F10～14bpm。37℃无菌生理盐水灌洗，先灌洗右肺，后左肺，各灌洗13000ml，右肺残余300ml，左肺残余450ml，回收液呈黑浊，痰栓较多。术中生命体征比较平稳、SPO2 97％以上，肌松满意，麻醉平稳，手术距拔管共历时6h。拔管前病人清醒，意识恢复，呼吸频率25bpm，潮气量大于400ml，吞咽反射恢复，握手有力。经充分吸痰、吸氧后拔除双腔气管导管。拔管后2min后患者突然出现粗糙的喉鸣音、吸气性呼吸困难、吸气三凹症，SPO2很快从100%降至88%以下，口唇发绀、烦躁不安。托下颌，面罩持续气道正压通气1min后，症状不缓解，紫绀加重，面呈灰色，BP至220/160mmHg，HR 130～140bpm，SPO2降至85％左右，听诊双肺呼吸音弱，伴哮鸣音。立即甲强龙40mg、压宁定50mg分2次、西地兰0.4mg、心律平35mg静脉注射，氨茶碱0.25释500ml、甲基80mg+0.9%NS 100ml静脉滴注，同时间断会厌部喷雾倍氯米松气雾剂7次，同时积极准备气管切开术。30min后缺氧症状缓解，痉挛消失，双肺呼吸音清晰，SPO2恢复至99％，BP、HR恢复至正常。血气分析示：pH7.286、PO2399.5mmHg、PCO237.6mmHg、ABE-8.3mm/l、SBE-8.1mm/l，考虑代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠50ml ivgtt，观察45min后，病人各项监测指标正常，未再出现缺氧症状，于17：50安返ICU。术后随访未见相关的并发症。
病例2，赵某,男性，44岁，身高165cm，体重65kg，采煤工人，胸闷、伴咳嗽、咳痰4年，接触煤尘21年，门诊以煤工尘肺Ⅰ期(CWPⅠ)、喘息型慢性支气管炎入院。患者胸闷气短，活动后加重，伴有轻度咳嗽，咳少量白色粘痰，既往有慢性支气管炎多年，常年服用氨茶碱缓解症状。患者对青霉素等多种药物过敏。无吸烟史。从事采煤工作21年，于2001年当地确诊为煤工尘肺Ⅰ期。入院查体:生命体征正常，无阳性体征。2006年9月25日行WLL治疗。术前予阿托品0.5mg和安定10mg肌注，各项监测指标均正常。吸氧去氮充分，静脉快速平稳麻醉诱导，用药:咪唑安定6mg、维库溴铵8mg、异丙酚70mg、芬太尼0.2mg，喉镜显露声门为I级（声门全见）、气管插管未遇到困难，39F双腔导管一次插管成功，应激反应较小：BP 152/81mmHg，HR86bpm。麻醉维持用异丙酚400mg+维库溴铵16mg以10～20ml/h泵注,间断复合芬太尼0.5mg/40min。Servoi呼吸机容量控制呼吸，Vt 8～12ml，F 10～14bpm。插管后发生支气管痉挛，给予甲基80mg分2次静注，症状缓解。WLL常规进行[1]，37℃无菌生理盐水灌洗，先右肺后左肺，各灌洗12000ml，右肺残余950ml，左肺残余150ml，回收液黑浊，痰栓较多。术中生命体征比较平稳，SPO2 94％以上，手术距拔管共历时9h。拔管前病人清醒，意识恢复，呼吸频率26bpm，潮气量大于400ml，吞咽反射恢复，握手有力，肌张力基本恢复，经充分吸痰、吸氧后拔除双腔气管导管。拔管后患者即刻随呼吸气流发出高亢的喉鸣音，SPO2很快从100%降至90%以下，口唇发绀，烦躁不安，立即托起患者下颌，并用面罩给持续气道正压通气2min后，同时静脉给予甲基40mg，上述症状很快得到缓解。术后随访亦未见相关的并发症。
2 讨论
2.1 喉痉挛是机体防止异物入侵的保护性反射，属功能性呼吸道梗阻。缺氧及CO2蓄积可使咽喉部应激性增高。因此它最常发生于全身麻醉诱导期和麻醉苏醒拔管期，尤其在麻醉较浅且伴有轻度缺氧或CO2蓄积，胃内容物及分泌物等刺激咽喉部，喉镜、口咽通气道等操作，以及插入或者拔除气管导管等直接刺激喉部，均可诱发喉痉挛。由于真声带或连同假声带关闭，造成呼吸困难、吸气时鸡鸣声、发绀、重者窒息。病例1为合并高血压患者，肌体对物理、化学等刺激敏感，呈现高敏状态。在撤机期运用SIMV+PS，撤机时间较长，麻醉逐渐减浅，口腔内的分泌物主要在此时产生，而且清理口腔的时候，先放掉了套囊，致使口腔中的分泌物通过声门、套囊进入气管中，可能对喉痉挛的发生有一定的影响。病例2患者合并有喘息型支气管炎，气道的高敏感反应强。正常人仅3%对吸入物产生支气管收缩反应，而有哮喘症状病人则为100%，有哮喘史，目前未发作的病人70%出现支气管收缩。过敏性鼻炎、慢性支气管炎和肺气肿病人中22%出现支气管高敏感反应。气道高敏感反应临床上主要表现为喉痉挛和支气管痉挛，机制可能与气道平滑肌异常，小气道内径减小，异常的自主神经支配，正常的气道防御机制损害和一些生物化学介质释放有关。本例患者应用激素的量较大，且术中一直静滴氨茶碱等解痉药物，其痉挛相对较轻。
2.2 喉痉挛的临床表现为吸气性呼吸困难，伴高音调的吸气期喉鸣音。其有轻重之别，根据喉痉挛程度的不同可分为[2]：①轻度喉痉挛：仅真声带发生痉挛性收缩，使声门变窄，随呼吸气流可发出高亢的喉鸣音。②中度喉痉挛：真假声带均发生痉挛性收缩，但声门并未完全关闭，因气流明显受阻而发出粗糙的喉鸣音。③重度喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声门紧闭，使呼吸道完全梗阻，因无气流通过反而无任何声音，病人很快呈发绀状态。轻度喉痉挛在解除局部刺激后，一般都会自行缓解；中度喉痉挛需面罩加压吸氧；重度者可首先立即用粗针头施行环甲膜穿刺供氧。
2.3 喉痉挛的处理原则：①托起下颌，同时用纯氧进行持续气道正压(CPAP)通气，以除外机械性梗阻（舌后坠）等因素，直至喉痉挛消失。②在吸氧的同时静脉推注地塞米松、甲强龙、氨茶碱等药物，待痉挛好转后，给予改变体位，拍背、鼓励咳嗽，改善呼吸道，使其通畅。③如果上述处理无效，可应用短效肌肉松弛药和异丙酚加深麻醉，来改善氧合或协助进行气管插管，一般主张给予小剂量的司可林(0.1mg/kg)，不仅可使喉痉挛得到迅速缓解，而且对自主呼吸的干扰轻。亦可应用较大剂量的司可林(1mg/kg)。
一般认为，拔管后喉痉挛病人SPO2＜85％，必需进一步处理。同时可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。如果采取紧急气管内插管人工通气，必须采用细口径导管，以免再加重损伤喉头粘膜。
2.4 喉痉挛在抢救过程中的处理原则是消除诱发原因，解除呼吸困难，包括清理咽喉部异物、加压吸氧或解痉药物治疗。2例患者在喉痉挛发生的同时均发生血压剧烈升高，心率增快，代谢紊乱。如例1在喉痉挛基本解除后血气分析存在代谢性酸中毒。故在改善呼吸道的同时，积极预防应激反应，减少循环系统的剧烈变化，纠正酸碱失衡、代谢紊乱。
2.5 对拔管期喉痉挛的预防：①术前合并肺部感染者应积极进行抗感染治疗；呼吸道分泌物多者应在术前进行雾化吸入以及服用各种化痰药物等进行祛痰；有慢性支气管炎、哮喘史、COPD患者可选用β2受体兴奋剂、氨茶碱等扩张支气管，术中可应用糜蛋白酶、胺溴索等祛痰药。②煤矿工人吸烟者居多，术前至少应戒烟3～4周。③术前半小时应肌肉注射足量的抗胆碱药如阿托品，654-2等，可抑制唾液腺、消化道和呼吸道的分泌，抑制心血管的迷走神经，减低胃肠道张力，抑制蠕动和痉挛，降低副交感神经的张力,有一定预防和治疗支气管痉挛的作用。对于气道高敏反应的病人，插管前用2％利多卡因分次喷雾咽喉、双腔气管导管外壁可用丁卡因润滑胶涂抹。④术中用药和麻醉用药应尽量避免选用可引起组胺释放的药物，尤其是咪达唑仑易引起喉痉挛，应引起足够的重视。WLL术中要保证灌洗液的温度维持在37℃，以防温度过低导致支气管痉挛。⑤对插管困难的病人，需考虑可能存在喉头水肿，在拔管前给予地塞米松10mg静脉注射。麻醉过程要避免缺氧和CO2蓄积，术中要熟练、灵活的运用呼吸机的各种呼吸模式、调节各参数和纯氧正压加压通气交替负压吸引，避免CO2蓄积，尤其在撤机时，掌握好麻醉深度，运用好SIMV+PS撤机模式，使患者平稳过渡，不再产生呛咳，双腔管拖拽等。拔管前充分吸氧、吸痰、吸除反流的胃内容物，防止分泌物刺激咽喉部，拔管时要避免麻醉过浅，再次清理分泌物，尤其是支气管内的分泌物。仔细观察病人的BP、HR、RR、SPO2、Vt、意识恢复、皮肤粘膜色泽红润、肌张力恢复各项指标均符合拔管指征，且备好气管插管用具，警惕拔管后出现声门闭合并发症。
参考文献
1陈志远,张志浩,车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京: 北京科技出版社，2004.4-12
2庄心良，曾因明，陈伯栾.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2003.927
（收稿日期：2007-07-26）
