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[摘要] 目的 探讨胆囊周围脓肿微创治疗的可行性及疗效。方法 采用CT引导下置入中心静脉导管引流并冲洗治疗胆囊周围脓肿。结果 全组患者均痊愈出院，1例患者ERCP检查取石后并发心功能不全及呼吸困难，经麻醉插管及呼吸机辅助呼吸后痊愈出院，全组患者住院天数8～17d，平均（12.6±2.3）d，无死亡病例。结论 CT引导下置入中心静脉导管引流并反复冲洗治疗胆囊周围脓肿具有创伤小、安全性高、痛苦少、经济负担轻、疗程短、治愈率高、方法简单、疗效好的优点，值得推广。
[关键词] CT引导；中心静脉导管；引流；胆囊周围脓肿
[中图分类号] R814.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）22-99-01
急性胆囊炎是消化系统常见的反复发作的感染性疾病，常见的细菌是大肠杆菌等革兰阴性菌及厌氧菌，诊治不及时可形成胆囊周围脓肿，较大的脓肿多采取外科手术治疗，但手术创伤大、风险大、并发症多、愈合较慢、住院时间长、尤其对老年患者不适合手术治疗。我们2005年1月～2010年12月采用CT引导下置入中心静脉导管并引流冲洗治疗胆囊周围脓肿，取得较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例中，男6例，女9例，年龄63～81岁，平均（71.4±9.6）岁，既往均有胆囊炎反复发作史，12例有梗阻性黄疸，均行ERCP检查，其中胆总管结石6例，行十二指肠镜下取石术及鼻胆管引流术；4例有胆管癌或胰头壶腹部癌，行胆总管支架植入术；2例乳头炎性狭窄，行切开引流术； 13例有合并症，6例患有糖尿病，8例有冠心病，7例有高血压，4例有慢性阻塞性肺病。
1.2 临床特点
本组发病到就诊时间1～5d，13例突发腹痛、伴恶心、呕吐， 2例高龄患者腹痛不明显，均有寒战、高热、压痛、反跳痛及Murphy阳性，但局限在上腹部，可扪及炎性包块，血WBC和N%明显增高。血培养或脓液培养（需氧培养）有大肠埃希菌者11例，4例需氧培养无细菌生长，考虑厌氧菌感染。入科后查B超及上腹部CT，均证实胆囊周围有明显液性暗区或上腹部囊性占位。
1.3 治疗方法
治疗前先行上腹部CT平扫，确定穿刺的最佳层面及穿刺点，以脓肿紧贴腹壁及避开腹腔脏器为原则。根据病变部位选择不同体位，经CT平扫后确定进针的方向、途径及穿刺深度，确定穿刺点及进针方向后，常规消毒铺巾，局麻后沿定位点穿刺抽出脓液后置入导丝，再沿导丝置入中心静脉导管，CT复查位置满意后固定导管（图1），接引流袋引流；脓液引流后用甲硝唑100～250mL或生理盐水250mL反复冲洗，观察48h，引流不出脓液后复查CT，脓肿完全消失后拔出引流管（图2）。
2 结果
全组患者均痊愈出院。1例患者ERCP检查取石后并发心功能不全及呼吸困难，经麻醉插管及呼吸机辅助呼吸后痊愈出院，全组患者住院天数8～17d，平均（12.6±2.3）d，无死亡病例。
3 讨论
随着我国人口老龄化加剧，老年人胆囊炎发病人数日益增多[1]，同时因许多老年人的子女不在身边，老年人患病后不愿麻烦子女，导致就诊不及时，且老年人机体敏感性差，免疫力低下，导致胆囊穿孔可能性增大，患者常合并胆结石、胆道狭窄、胆管癌或急性化脓性胆管炎，易导致胆囊积脓、坏疽及穿孔。因此，老年胆囊炎穿孔率有升高趋势。急性胆囊炎穿孔一般有五种形式，其中以形成胆囊周围脓肿最多见[2]，由于反复炎性发作的胆囊被大网膜和其他脏器包裹粘连，胆囊穿孔后胆汁放流，被周围组织包裹而扩散，形成胆囊周围脓肿，B超可见胆囊轮廓不清，周围有液性暗区或囊性占位，腹部CT可明确显示积脓的位置及与周围脏器的关系。病人多表现为右上腹部局限性腹膜炎体征，可扪及炎性包块，伴高热寒战，胆囊穿孔是胆囊炎、胆囊结石的严重并发症，胆囊穿孔常发生在胆囊底部及漏斗部，主要与胆囊急性缺血坏疽及结石挤压溃疡有关[3]，胆囊穿孔后于肝门、肝十二指肠韧带、大网膜及空腔脏器粘连，手术困难大，并发症多，同时老年人往往并存多种疾病，手术风险更大， 如诊疗不当可致严重后果，甚至导致患者死亡。随着微创技术观念的普及，微创治疗技术广泛应用于临床，并收到了很好的效果，我们采取CT引导下置入中心静脉导管引流并反复冲洗治疗胆囊周围脓肿具有创伤小、安全性高、痛苦少、经济负担轻、疗程短、治愈率高、方法简单、疗效好的优点。对合并胆管梗阻者， 首选早期逆行胰胆管造影，在十二指肠镜下解除梗阻， 选择合适的术式充分引流胆管，同时早期应用有效抗感染措施是提高治愈率的关键。
总之，CT引导下置入中心静脉导管引流并反复冲洗治疗胆囊周围脓肿具有很好的疗效，是一种有效的治疗胆囊周围脓肿的方法。
[参考文献]
[1]雷忠. 手术治疗胆囊穿孔24例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2010，16 （3）：236.
[2] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1804-1805.
[3] 张翠平. 1例胆囊穿孔的超声表现[J]. 山西职工医学院学报，2009，19（3）：347.
（收稿日期：2011-03-01）
