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[摘要] 目的 探讨腹腔镜经腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）或腹腔镜完全腹膜外修补术（total extraperitoneal prosthetic，TEP）对比开放Lichtenstein术治疗腹股沟疝在临床疗效方面有无差异。方法 计算机检索CENTRAL（the Cochrane central register of controlledtrials）、Medline、EMBASE、万方、中国生物医学文献数据库系统（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）等，搜集国内外公开发表的TAPP或TEP对比开放Lichtenstein术治疗腹股沟疝的临床随机对照研究。应用统计软件Stata11.0和Review Manager 5.0进行数据分析，并根据Cochran手册文献质量评价标准对入选文献进行质量评价。结果 最终纳入分析的文章有16篇，腹腔镜组1361例（TAPP组1044例，TEP组317例），Lichtenstein组1261例，Meta分析的结果显示接受腹腔镜（TAPP/TEP）治疗的患者与接受Lichtenstein患者相比：手术时间明显延长（MD=7.58，95% CI=2.94～19.51，P＜0.001）；两组患者术后并发症发生率无差异（RR=0.97，95%CI=0.84-1.11，P=0.652）；腹腔镜组医疗费用明显高于Lichtenstein组。结论 与传统的Lichtenstein术相比，腹腔镜治疗腹股沟疝在临床疗效及成本效益方面并无优势，对于腹股沟疝患者，常规推荐Lichtenstein术治疗。
[关键词] 腹股沟疝；腹腔镜；Lichtenstein术；Meta分析
[中图分类号] R657.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2011）25-04-03
Laparoscopy Compare with Lichtenstein in Repairing of Adult Inguinal Hernia：A Meta-analysis of 16 Randomised Controlled Trials
WANG Xujie
The First Hospital of Ninghai County in Zhejiang Province，Ninghai 315600，China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect between laparoscopy and Lichtenstein in repairing of adult inguinal hernia. Methods Computer searching CENTRAL（the Cochrane central register of controlledtrials），Medline，EMBSE，CBM，CNKI and WANFANG et al，we collected published randomized controled trials about the laparoscopy compare with Lichtenstein in repairing of adult inguinal hernia. The data was analysised by using statistic software Stata11.0.The methodological quality was assessed by using Cochrane Handbook. Results All 16 trials were analyzed in the meta analysis.1361 patients were in the laparoscopy group and 1261 patients were in the Lichtenstein group. A significant longer operation time was observed in the laparoscopy group compare with the Lichtenstein （MD=7.58，95% CI=2.94-19.51，P＜0.01）；The overall perioperative complication rate was relatively equal between the two groups（RR=0.97，95%CI=0.84-1.11，P=0.652）；But the medical cost was much higher in the laparoscopy group compared with Lichtenstein. Conclusion Compared with traditional Lichtenstein，laparoscopic surgery has no advantage in clinical efficacy and cost-effectiveness in treating inguinal hernia. So the conventional Lichtenstein surgery is recommended for patients with inguinal hernia.
[Key words] Inguinal hernia；Laparoscopy；Lichtenstein；Meta-analysis
1989年Lichtenstein等[1]首先提出无张力疝修补术的理念。随后无张力疝修补手术逐渐成为治疗腹股沟疝的标准手术方式。随着腹腔镜设备与技术的不断发展，各种腹腔镜腹股沟疝修补术不断出现，传统的无张力疝修补术受到了挑战。1992年Dion等[2]首先报道经腹膜前补片植入（TAPP），其作为一种最主要的腹腔镜腹股沟疝修补术在发达国家广泛开展，该术式具有创伤小、恢复快等优点。对于上述两种手术方式研究结果报道存在一定的差异，因此我们对此做一Meta分析。
1资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索CENTRAL、Medline、EMBASE、CNKI、CBM、万方等相关数据库，搜集发表的TAPP或TEP对比开放Lichtenstein术治疗腹股沟疝的临床随机对照研究，检索语种为汉语和英语。检索策略分为目标人群和干预措施两部分。以“腹股沟疝 AND 腹腔镜”检索CBM、CNKI、万方等中文数据库；以“inguinal hernia [text] AND Lichenstein [text] AND laparoscopy [text] AND RCT/Randomized controled trials”检索EMBASE、Medline、CENTRAL英文数据库。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：目标人群为腹股沟疝的成年患者；试验设计为随机对照试验；干预措施为TAPP或TEP对比开放Lichtenstein术治疗腹股沟疝；结局指标为两种手术方法的临床疗效比较。排除标准：试验设计为回顾性研究等非随机对照研究；研究对象及干预措施不符合入选标准；未提足够的资料用于数据合并。
1.3资料提取
采取双人平行摘录，由两位作者独自阅读文献标题和摘要，首先排除明显不符合纳入标准的试验，然后对可能符合纳入标准的试验阅读全文，最终确定是否符合纳入要求。对有分歧的试验通过讨论或由第三位评价者决定其是否纳入。提取内容包括：①一般资料：题目、作者姓名、发表日期、文献来源；②研究特征：研究对象的一般情况、各组患者的基线情况、干预措施；③结局指标：两种手术方法的临床疗效比较，包括手术时间、围手术期并发症、手术总费用等。
1.4统计学处理
该Meta分析中的计数资料如围手术期总并发症发生率采用相对危险度（relative risk，RR）为效应指标；计量资料如手术时间、手术总费用等采用均属差（mean difference，MD）表示，并计算相应的95%可信区间（95%CI）。统计学异质性采用Q统计量的I2检验来分析，双侧P＞0.05认为各研究间不存在明显的异质性，采用固定效应模型（fixed effect model）合并数据；如果各研究间存在明显的异质性（P＜0.05），分析其异质性的来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若两个研究组之间存在统计学异质性而无临床或方法学异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型（random effect model）合并数据。采用Eegger法对发表偏倚进行量化检测。所有统计分析应用Stata11.0和Review Manger 5.0统计软件完成，双侧P＜0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1纳入研究的一般情况
最终纳入分析文献16篇[3-18]，腹腔镜组1361例（TAPP组1044例，TEP组317例），Lichtenstein组1261例。16篇入选文献中11篇为英文文献[3-13]，5篇为中文文献[14-18]（表1）。根据Cochrane手册质量评价标准中的随机化、隐蔽分组、盲法、意向性分析、随访等标准对纳入文献进行评价。对于每一条标准，如果入选文献中不满足则为“No”，满足则为“Yes”，含糊不清则为“Unclear”。
2.2数据定量合成
Meta分析的结果显示接受腹腔镜（TAPP/TEP）治疗的患者与接受Lichtenstein患者相比：手术时间明显延长（MD=7.58，95% CI=2.94～19.51，P＜0.01）（图1）；两组患者术后并发症发生率无差异（RR=0.97，95%CI=0.84～1.11，P=0.652）；腹腔镜组医疗费用明显高于Lichtenstein组。见表2。
2.3发表性偏倚的识别
Stata软件的线性回归模型（Egger法）评估发表偏倚。偏倚系数（Coef）为0.48，95%CI：-0.91～1.88，可信区间包含0且P=0.46＞0.05，说明不存在明显的发表偏倚。
3讨论
腹股沟疝是普外科常见病、多发病[19]。1989年美国Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概念，手术时不再破坏正常的解剖结构，在治疗上更加符合人体的生理结构，并具有创伤小、恢复快、复发率低等优点，目前已逐渐成为腹股沟疝修补术的首选方法。腹腔镜腹股沟疝修补术始于20世纪90年代，目前主要采用腹腔镜经腹膜前疝修补术（TAPP）和腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）两种。两种方式修补原理相同，但进入腹膜前间隙的路径不同。前者通过腹腔进入腹膜前间隙，后者则无须通过腹腔，因此一般认为后者不易产生腹腔内并发症。目前国际上对于腹腔镜疝修补术用于治疗单侧原发性腹股沟疝仍存在争议[20]。因此我们对腹腔镜与Lichtenstein无张力疝修补术的临床疗效做一Meta分析。研究纳入16篇文献，腹腔镜组患者1361例（TAPP组1044例，TEP组317例），Lichtenstein组1261例，Meta分析的结果显示接受腹腔镜（TAPP/TEP）治疗的患者与接受Lichtenstein患者相比，手术时间明显延长（P＜0.01）；两组患术后并发症发生率无差异（P=0.652）；腹腔镜组医疗费用明显高于Lichtenstein组。与传统的Lichtenstein术相比腹腔镜治疗腹股沟疝在临床疗效及成本效益方面并无优势，与以往的研究结果基本一致[11，13]。因此对于腹股沟疝患者常规推荐Lichtenstein术治疗。
该Meta分析也存在一定的局限性，纳入的研究为发表语言为英语和汉语的文献，未对其他语言发表的文献进行检索分析，因此可能存在一定的研究纳入偏倚；不同研究之间术者不同，术者的手术熟练程度对研究结果会有很大影响，因此不同的手术熟练程度可能是异质性的一个重要来源，会有一定的影响。因此在临床实际工作中，应权衡上述两种手术的利弊，具体问题具体分析，根据患者的实际情况选择最恰当的手术方法。
[参考文献]
[1] Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，el al. The tension free hemioplasty[J]. Am J Surg，1989，157（2）：188-193.
[2] Dion YM，Mofin J. Laparoscopie inguinal hemiorrhaphy[J]. Can J Surg，1992，35（2）：209-212.
[3] Payne JH，Grininger LM，Izawa MT，et al. Laparoscopic or open inguinal herniorrhapy?A randomized prospective trial[J]. Arch Srug，1994，129（9）：973-979.
[4] Paganini AM，Lezoche E，Carle F，et al. A randomized，controlled，clinical study of laparoscopic vs open tenstion-free inguinal hernia repair[J]. Surg Endosc，1998，12（7）：979-986.
[5] Wellwood J，Sculpher MJ，Stoker D，et al. Randomized controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia：outcome and cost[J]. BMJ，1998，317（11）：103-110.
[6] Heikkine TJ，Haukipruo K，Hulkko A. A cost and outcome comparison between laparoscopic and Lichtenstein hernia operations in day-case unit：A randomized prospective study[J]. Surg Endosc，1998，12（10）：1199-1203.
[7] Picchio M，Lombardi A，Zolovkins A，et al. Tension-free laparoscopic and open hernia repair：randomized controlled trial of early results[J]. World J Surg，1999，23（10）：1004-1007.
[8] Johansson B，Hallerback B，Glise H，et al. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional techinque for inguinal hernia repair[J]. Ann Surg，1999，230（2）：225-231.
[9] Ssrli，Iusco DR，Sansebastiano G，et al. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias：a prospective randomized study of open，tension-free vesus laparoscopic approach[J]. Srug Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11（4）：262-267.
[10] Andersson B，Hallen M，Leveau P，et al. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair vesus open mesh repair：a prospective randomized controlled trial[J]. Surgery，2003，133（5）：464-472.
[11] Bringman S，Ramel S，Heikkinen TJ，et al. Tension-free inguinal hernia repair：TEP versus Mesh-Plug versus Lichtenstein：a prospective randomized controlled trial[J]. Ann Surg，2003，237（1）：142-147.
[12] Lal P，Kajla RK，Chander J，et al. Randomied controlled study of laparoscopic total extraperitoneal vs open Lichtenstein inguinal hernia repair[J]. Surg Endosc，2003，17（6）：850-856.
[13] Mahon D，Decadt B，Rhodes M，et al. Prospective randomized trial of laparoscopic（transabdominal preperitoneal）vs open（mesh）repair for bilateral and recurrent inguinal hernia[J]. Surg Endosc，2003，17（9）：1386-1390.
[14] 陈建安，张阳德，汤治平，等. 腹腔镜经腹腔腹膜前网片疝修补术和开放疝修补术的随机对照研究[J].中国内镜，2007，13（7）：738-741.
[15] 张东东，李凯，路夷平，等. 腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2008，8（5）：405-407.
[16] 王卫军，李智涛，李嘉根，等. 腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术与Lichtenstein修补术的随机对照研究[J].外科理论与实践，2008，13（6）：548-551.
[17] 丁琼，朱松国，蒋军科. TAPP术和Lichtenstein术在腹股沟疝治疗中的对比研究[J]. 全科医学临床教育，2010，8（13）；303-305.
[18] 宫轲，张能维，路夷平，等. 三种疝修补术治疗单侧原发性腹股沟疝的前瞻性随机对照研究[J]. 中华普通外科杂志，2010，25（12）：966-968.
[19] 杨景峰，林越，王涛，等. 平片无张力修补术治疗腹股沟疝106例临床分析[J]. 中国现代医生，2009，47（14）：34-35.
[20] Pavlidis TE. Current opinion on laparoscopic repair of inguinal hernia[J]. Surg Endose，2010，24（3）：974-976．
（收稿日期：2011-07-15）
