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【摘要】目的:分析老年人心力衰竭的临床特征,探讨有效的治疗方法。方法:将80例老年人心力衰竭患者进行临床分析。结果:一般应用ACEI及β受体阻滞剂,病情危重用西地兰或毒毛旋花子甙K、速尿静注;病情稳定,给予地高辛维持量疗法或口服利尿剂,总有效率77.5%。结论:老年人心力衰竭主要病因为呼吸道感染,合理应用ACEI及β受体阻滞剂治疗临床效果理想。
【关键词】心力衰竭;老年人;临床;ACEI
【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0120-02
心力衰竭(以下简称心衰)是一种复杂的临床综合征,是各种心血管疾病发展的终末阶段,病情凶险。死亡率高,如不能早期识别,及时处理,往往预后不佳。步入老年后,由于全身各脏器老化,各系统功能减退,神经反应迟钝,加之各种疾病并存,彼此相互干扰,使得老年心衰症状多不典型,临床表现多变。心衰又是造成老年人死亡的最常见原因之一。其猝死率5倍于普通人群。因此如何正确识别和处理老年心衰,降低其死亡率具有重要意义。现将我院去年收治的80例老年心衰临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:对2007年2月至2008年12月我科治疗80例患者中男44例,女36例,年龄61~87岁,平均74.6岁;基础心脏病:肺心病20例,冠心病17例,高血压性心脏病12例,风湿性心脏病5例,扩张型心肌病2例,甲亢性心脏病2例,肺心病合并冠心病13例,肺心病合并商血压性心脏病5例,高血压性心脏病合并冠心病4例。心功能分级(NYHA分级法):Ⅱ级21例,Ⅲ级34例,Ⅳ级25例,左心衰24例,右心衰35例,全心衰22例。
1.2 治疗:给予吸氧、休息,积极治疗原发病,加强对合并症的治疗,积极抗感染,同时给予强心、利尿、扩张血管药物,有56例患者在无相关禁忌证(如心动过缓、血压偏低、心功能IV级)的情况下应用了ACEI及β受体阻滞剂,注意调整水和电解质平衡,纠正心律失常。病情危重用西地兰或毒毛旋花子甙K、速尿静注;病情稳定,给予地高辛维持量疗法或口服利尿剂。洋地黄效果不理想或不宜用者,用多巴酚丁胺、多巴胺或加用酚妥拉明。疗程7～14d,平均10d。
2 结果
疗效判定为显效:心功能提高2级,心衰完全控制;有效:心功能提高1级,心衰部分控制;无效:心功能提高不足l级或病情恶化死亡。80例中显效35例,有效27例,无效18例,总有效率77.5%。本组共死亡17例(占总病例数21.3%)。
3 讨论
3.1 临床特点
3.1.1 发病率高,多重病因比例高:
老年人由于心脏老化,其储备功能也随之下降,加有害的心肌张力改变,心输出量减少,极易发生心衰,据统计我国老年人群的患病率已达1.3%,国外学者对年龄与充血性心力衰竭住院患者短期和长期病死率的关系进行研究后发现,年龄是短期死亡的独立预测因素,流行病学研究显示,随着年龄的增加,冠心病、高血压等心血管疾病也逐渐增加,多种心血管疾病的同时存在,对心功能的影响可能呈累加效应,冠心病时心肌缺血或坏死。高血压时合并心室肥厚等均可导致心脏储备功能和代偿能力明显减退,而本研究显示老年以冠心病、高血压为主病因,且以多重病因比例高为特点,提示在老年人防治上应特别注意冠心病、高血压的有效治疗,改善冠状动脉供血,有效控制血压,逆转左心室肥厚等,在防治老年心力衰竭的发生上,必须考虑病因的多重性,对同时存在多种心血管疾病的老年患者,必须提高警惕,积极采取有效的治疗手段,保护心脏功能,预防心力衰竭的发生。
3.1.2 老年人心衰的诱发因素:以呼吸道感染、心律失常、血压升高、肾功能衰竭为常见,其中以呼吸道感染最常见。本组病例中以呼吸道感染为诱因者55例(68.8%),以心律失常为诱因者11例(13.8%),以血压升高为诱因者9例(11.3%),以慢性肾功能衰竭为诱因者5例(6.3%)。
3.1.3 老年人心衰症状不典型及无症状心衰较多。临床表现隐匿,大多数没有心悸、气短等型表现,多因脑动脉硬化而出现疲乏无力、头晕、情淡漠、反应迟钝、嗜睡、微循环障碍,右心衰时还可引起胃肠道瘀血及消化道症状。引起恶心呕吐比一般患者多见,有时与消化道疾病不易鉴别。夜间阵发性呼吸困难和年轻人一样往往是左心衰竭的特征性表现之一,但老年人白天发生阵发性呼吸困难并不少见。心衰时支气管黏膜的充血水肿,缺氧,支气管痉挛,加之老年人常心肺疾病并存,肺部急性病变可导致原有心脏疾病的加重或衰竭,反之亦然,容易误诊为慢性支气管炎急性发作,喘息性支气管炎。老年人不寻常的大汗淋漓,特别在面部和颈部,往往是心衰的象征,应予注意。本组病例中,无症状心衰13例(16.3%),以慢性支气管炎急性发作和喘息性支气管炎为主要表现41例(51.3%),以消化道症状为主要表现8例(10.0%),以脑缺血症状为主要表现6例(7.5%),此外还有以胸水、肾病、肝硬化、休克为主要表现的心衰,需引起注意,以提高早期诊断水平。
3.1.4 并发症多,死亡率高。老年人由于有不同程度的动脉硬化存在,心衰时,心排血量减少,使各脏器缺血缺氧加重,因而容易出现较多的并发症,到了晚期还会引起多器官的功能衰竭,甚至死亡。在本组死亡的17例患者中以肺心病居多,其次为冠心病和高血压性心脏病,其中合并呼吸衰竭12例(占总死亡数70.6%),合并上消化道出血7例(占总死亡数41.2%),合并弥漫性血管内凝血2例(占总死亡数11.8%),而且这些并发症可同时在同一个患者身上出现。老年心衰患者常因病程漫长、症状反复发作、活动受限、治疗、经费等多方面问题而产生过分紧张、焦虑或抑郁情绪,而焦虑或抑郁情绪表现的生物学特征主要是交感神经张力增高、儿茶酚胺释放增加、血小板被激活、聚集度增加,全血粘度增高,从而诱发和加重心力衰竭,增加死亡率。本文资料显示,有50例心力衰竭患者(占62.5%)有不同程度的焦虑、抑郁情绪,提示心力衰竭与焦虑、抑郁障碍互为因果,形成恶性循环,促使疾病恶化。
3.2 治疗对策:
首先应对患者的病因、发病诱因、心衰的程度及心衰的类型有清楚的了解,重视呼吸道感染的控制,减少心衰病情恶化的其他因素,如心肌缺血、心律失常、高血压等,注意水电解质平衡,纠正低蛋白血症。心力衰竭的治疗伴随着对心力衰竭病理生理机制认识的深入而发展,经过大量临床试验证明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),争受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗心力衰竭可以降低患者的死亡率,改善心力衰竭患者的预后,故心力衰竭治疗的金三角包括ACEI、醛固酮拮抗剂、ARB,主要针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
ACEI是血管扩张剂中应用最多药物之一,对于有显著左室收缩功能障碍的老年人心力衰竭患者的治疗在应用利尿剂和强心剂治疗之前应首先应用血管扩张剂治疗最为合适,而对于血管扩张剂的选择,ACEI目前认为是首选药物,ACEI具有明显的改善血液动力学紊乱及缓解症状作用,长期应用可以防止心脏重塑、改善运动耐力及预后,最好从小剂量开始,并密切注意血压和肾功能变化,避免高血钾。老年人心力衰竭患者应用利尿剂时应密切注意水电解质情况,老人合并肺部疾病较多,使用β受体阻滞剂,要严格掌握适应证和禁忌证,由于老年人各脏器功能下降,心肌供血不足,对洋地黄类强心药耐受性降低,应用洋地黄时应从小剂量开始,最好定期监测血药浓度及电解质情况,注意观察洋地黄的毒性反应,一旦出现恶心、呕吐、黄视、心律失常(如频发期前收缩、二联律、传导阻滞及心动过缓)等情况时应停用洋地黄类药物。
参考文献
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作者单位:110015 辽宁省沈阳市东陵区中心医院
