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【摘要】 目的 分析鼻窦内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的临床疗效和影响因素。方法 鼻窦内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎36例,术前泪囊碘油造影,鼻腔检查和治疗,术后药物治疗,泪道冲洗、拔管,及鼻腔处理。结果 术后治愈率85%,好转率15%,手术有效率达100%。全部病例无并发症出现。结论 术前慎重选择病例,术后综合治疗与处理是泪囊鼻腔造孔术成功的重要保证。
【关键词】 鼻窦内窥镜;泪囊鼻腔造孔术;慢性泪囊炎
慢性泪囊炎为眼科常见病,其治疗原则是重新建立鼻内引流通道,解除阻塞、消除感染,既往多采用经鼻外内眦部行泪囊吻合术[1]。随着与鼻窦内窥镜鼻窦相关的基础与临床研究的不断深入,鼻窦内窥镜手术的技术应用领域也不断扩展。其优点是进入直接、副损伤小、不损伤面容、不损伤泪囊生理功能、操作方便,术后疗效显著等[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2008年6月至2009年6月共收治慢性泪囊炎患者,慢性泪囊炎患者36例(40眼),单眼32例,双眼4例; 男11例,女25例;年龄21~75(平均52.24)岁。其中泪总管阻塞5例,泪囊瘘管3例,经保守治疗无好转。检查见泪点及泪小管均正常,常规泪囊碘油造影,证实泪囊大小正常,无占位性病变。所有患者手术前均行鼻腔的详细检查,如果有鼻中隔偏曲、鼻息肉、泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等病变可于内镜下先期药物或手术治疗。
1.2 方法 内窥镜采用日本OLYMPUS ENF TYPE T3鼻咽喉镜。患者取仰卧位,鼻腔及结膜囊行表面麻醉,鼻腔外侧壁中鼻甲前端行黏膜下2%普鲁卡因浸润麻醉,手术侧鼻内平中鼻甲前端附道处,以钩突为后界,用镰状刀约12 mm直径环行切开黏膜,直达骨膜,暴露骨性外侧壁,此时可见一竖行不规则骨缝[3]。用金钢石磨钻磨开。骨窗10 mm×10 mm,即见淡蓝色泪囊内壁隆起,经下泪点,探针至泪囊,进一步确定泪囊范围,在探针的引导下,用骨膜切开刀做环形泪囊切开,消除骨窗周围的骨屑和黏膜组织、冲洗泪囊,再将带管芯的硬膜外麻醉导管(以下简称导管)自下泪点插入泪管、泪囊至鼻腔,经鼻腔在内窥镜下用小息肉钳将泪囊内的导管拉出鼻腔,抽出管芯,将鼻腔端导管打一大小约5 mm×5 mm的结,结下留有约长15 mm的尾端,从泪点处将导管略拉紧,将导管结置于泪囊内,于泪点外留一长约25 mm的导管,向下固定在鼻旁。如伴有鼻腔疾病,可同期于内窥镜下行鼻中隔矫正,钩突切除及中鼻甲前端切除等治疗。单纯行泪囊鼻腔造孔术者无需鼻腔填塞,如同期行鼻腔疾病手术,用凡士林碘防油尖条填塞鼻腔。术手2 d抽出鼻腔填塞物。每日清除鼻腔干痂及分泌物,配制庆大大霉系26万u+氯丙嗪5 mg+生理盐水300 ml行鼻腔冲洗,2次/d,用减充剂滴鼻,2次/d,0.45%红霉素眼药水点眼,术后2周出院。2个月后从鼻腔内撤出泪道内导管。1次/周冲选泪道,共4次,术后随访0.5~2年。
1.3 疗效评定标准 按文献报道判定标准[4]分为治愈、好转、无效,以术后拔管时情况作为疗效判定依据。
2 结果
术后随访0.5~2年,全部病例无并发症出现。治愈34眼(85%),好转6眼(15%),有效率100%。全部病例经鼻窦内镜检查随访。鼻腔泪囊吻合口呈喇叭状、圆孔状、部分呈针状或裂隙状。直径3~6 mm,冲洗泪道可见水流。随访1年以上,见造孔口形态一般在4个月后稳定,部分患者略有缩小。
3 讨论
内窥镜手术有良好的照明,放大,图象清晰和多方位视角的优点,克服了鼻腔内直接有眼所观察不到的解剖位置的缺点。为了提高手术成功率,术前应了解泪囊的大小和位置。如有条件进行碘油或钡剂泪囊造影,则对确定泪囊的大小及泪道阻塞部位更为理想。泪囊的大小,尤其是泪囊横径的大小直接影响到造孔口的大小,泪囊越大,则造孔口越大,术后重新闭锁的机会越小,远期疗效就越好。对泪囊进行的初步评价,有益于鼻腔外侧壁造孔、设计泪囊切口瓣膜、预测手术效果。有长期溢泪溢脓病史者,估计泪囊明显缩小、已纤维化,建议患者选择传统手术或高频电泪道成型术治疗比较好。
另外,传统手术失败的原因多见鼻内因素影响,如钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、瘢痕粘连、鼻中隔偏曲、肉芽生长阻塞鼻腔造孔口[5]。因此,为了提高手术治愈率,减少复发率,应先治疗鼻腔疾病,然后再行鼻腔泪囊造口术[6]。这样不仅可以减轻术腔的炎症及水肿,还有利于泪道炎症的早日消除,使造孔口不易粘连闭锁。
术后药物治疗,泪道冲洗、拔管,及鼻腔处理也是手术成功的关键。每日抗生素和皮质类固醇泪道冲洗,既保证泪道通畅和清洁,又促使泪道炎症早日消失,防止因感染与肉芽生长等因素导致再次粘连。内窥镜下检查发现是由于造孔口周围黏膜充血水肿、结痴所致。经过吸出鼻腔内分泌物和清理痴皮及假膜,全身应用抗生素和皮质类固醇,局部应用伯克纳喷鼻后,无需加压冲洗通畅。根据造孔口周围完全上皮化、无肉芽组织、冲洗无阻力考虑拔管,以确保手术效果,提高治愈率[7]。
除了手术的定位、技术和操作外,选择病例要慎重,术后治疗与处理要重视,鼻腔内相关疾病要先治疗。这样,既可提高手术成功率,又可降低术后复发率。
参 考 文 献
[1] 徐庚.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗方法.耳鼻咽喉一头颈外科,1997,32:316-317.
[2] 姚小春,黄海芬,刘小苓.影响鼻窦内镜下鼻腔泪囊造口术疗效的因素分析.中国内镜杂志,2006;12(3):323-324.
[3] McDnogh M,Meing JH.Endosoopic transna dacryoq,Storlli my. arynqol ocol,1989,103:585-586.
[4] 周兵,康土斤.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术(附35例疗效分析).耳鼻咽喉一头颈外科,1994,1(2):80-83.
[5] 张敢航.桶占泉. 国铉.等经鼻内窥镜垂体瘤切际术.中华耳鼻喉科杂志,1998,33:97-99.
[6] 王锦芳,唐新.泪囊鼻腔吻合术后吻合口阻塞的激光治疗.中国实用眼科杂志,1999,17:755-756.
[7] 王智崇,陈家祺.鼻泪管阻塞的治疗现状.中国实用眼科杂志,2001,19(1):3-6.
