【www.zhangdahai.com--学生演讲稿】
【关键词】 肺栓塞;分析 肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞(PTE)是临床上的最常见类型,其表现缺乏特异性,误诊率和漏诊率高,而且病情危重,病死率高。为提高肺栓塞的诊断率和抢救成功率,现将我院2005年1月至2009年12月收治的25例肺栓塞患者的临床资料作一系统分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例25例,男15例,女10例;年龄28～85岁。诊断标准参照中华医学会呼吸病学会分会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗(草案)》的诊断标准。
1.2 临床表现
1.2.1 危险因素 肺栓塞常见的危险因素是下肢深静脉血栓10例,(占40%),其次是长期卧床7例,(占28%),再次是手术、外伤、骨折、肥胖、妊娠(产后)。
1.2.2 基础病 肺栓塞常见的基础病是各种心脏病(风心病5例,冠心病3例,肺心病3例,扩张性心肌病2例),恶性肿瘤、结缔组织病、糖尿病。
1.2.3 临床症状和体征 最常见的症状是呼吸困难(22例,占88%),其次是胸痛(12例,占48%),咳嗽、咳痰、咯血(12例,占48%),晕厥(2例,占8%)。体征:最常见的体征是呼吸急促>24次/min(22例,占88%),心动过速>100次/min(20例,占80%),下肢不对称性水肿(10例,占40%),呼吸音异常(含干、湿性�音,呼吸音减弱或消失)(11例,占44%),P2亢进,颈静脉怒张、三尖瓣返流。
1.3 实验室检查 ECG异常19例,包括窦性心动过速、SIQⅢQⅢ(2例),ST-T波改变,右束支传导阻滞,单纯窦性心动过速9例。ECG正常6例。血气分析:低氧血症(PaO�2500 μg/L。X线检查:正常5例(20%),锲形改变2例,肺浸润性阴影6例,肺动脉高压7例,胸水5例,膈肌抬高2例。螺旋CT检查15例,12例有阳性发现,其中左肺动脉主干左肺动脉内充盈缺损1例,右肺动脉内充盈缺损1例,楔形影2例。
1.4 治疗及预后 本组病例,溶栓治疗4例,采用尿激酶100万U 3例,120万U 1例,一次性静脉滴注。抗凝治疗13例,低分子肝素钙5000U皮下注射/12 h,10～14 d。逐渐过渡到单纯口服华法林,疗程3～6个月,同时随访、监测活化部分凝血活酶时间(APTT)。一般治疗8例,给予氧疗、止痛、纠正心功能、抗炎、抗休克,其中2例放弃治疗。
2 结果
治愈5例(20%),好转8例(32%),无变化4例(16%),死亡6例(24%),放弃治疗2例(8%)。
3 讨论
3.1 注意肺栓塞的危险因素 PTE最常见的危险因素是下肢深静脉血栓(40%),其次是长期卧床、肥胖、手术、创伤、高龄。约50%～60%深静脉血栓(DVT)患者并发PTE,肺栓塞中约80%存在DVT[2]。DVT与PTE实质是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症。因此,对于临床上有下肢深静脉血栓形成的诱因及征象存在时,诸如:下肢无力、静脉曲张、下肢不对称性水肿,皮肤色素沉着、疼痛、行走时患肢易疲劳或肿胀加重均应注意肺栓塞的危险。�
3.2 警惕基础病的突然变化 本组资料表明肺栓塞常见的基础病有风心病(20%)、冠心病(包括急性心肌梗死)、肺心病、扩张性心肌病、心房纤颤、心衰、糖尿病等。因此,对于患有基础心肺疾病的患者,当病情突然出现变化时,如呼吸困难明显加重,出现胸痛、咯血、晕厥、心律失常、休克、胸膜炎、进行性充血性心力衰竭时,应警惕肺栓塞的发生。
3.3 重视诊断线索 从非特异性的临床表现中寻找特征性的征象,及时做常规检查来确诊,包括ECG、胸片、血气分析、超声心动图、D-二聚体,可为部分患者排除肺栓塞的诊断而诊断为其他心肺疾病。肺栓塞病情的轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关,但不一定成正比,往往与原有心肺疾病的代偿能力有更密切的关系。PTE病理和生理变化的差异性决定了临床表现的特异性也颇大,从无症状、隐匿,到血流动力学不稳定、甚至猝死。PTE病理和生理变化的多样性决定了临床表现的多样。肺栓塞的症候群可分为以下四类:①肺栓塞及梗死症候群:如呼吸困难、喘息、咯血、胸膜炎样疼痛和紫绀等;②肺动脉高压和右心功能不全症候群:水肿、颈静脉怒张、右心扩大、P2>A2和肝区胀痛等;③低心排症候群:如乏力、活动后气促、休克、猝死、晕厥和心绞痛样胸痛等;④深静脉血栓症候群;下肢疼痛、下肢肿胀、下肢静脉炎和沿静脉走行的条索状硬结等[1]。但都缺乏特异性。临床上同时出现呼吸困难、胸痛、咯血典型的“肺梗死三联征”的患者不足30%。根据美国多中心经肺动脉造影证实的PIE前瞻性研究表明:97%的患者至少存在呼吸困难,胸痛或呼吸急促中任一项,根据本组的资料,如出现以下情况应警惕肺栓塞的发生:①突发原因不明的气短或劳累性呼吸困难,呼吸频率加快,特别是伴有一侧或双侧不对称性下肢肿胀;或与心肺体征不相称,难以用基础心肺疾病解释;②突发不明原因的晕厥或休克、低血压或胸痛、咯血;③急性右心室负荷增加的临床表现;④ECG提示有明显的右心室负荷过重的表现,既往无慢性肺部疾病史;⑤手术或创伤后突发性呼吸困难,伴X线胸片显示肺部阴影或胸膜炎;⑥突然发生的低氧血症,但X线胸片无异常,发病前也无心肺疾病史。
3.5 及时溶栓和抗凝治疗 对有适应证的患者及时抢救,降低死亡率。溶栓治疗主要针对发病2周内的肺栓塞,特别是对巨块和次巨块肺栓塞及血流动力学不稳定的患者,能使血栓迅速溶解,疗效好,但易出现出血等并发症,风险大,临床应用受到限制[2]。本组4例溶栓,2例痊愈,2例死亡。抗凝是主要的治疗方法,本组抗凝治疗13例,11例痊愈和好转。
参 考 文 献
[1] 伍燕兵,王辰.肺动脉栓塞的病理生理及临床表现.医师进修杂志,2002,1:56-57.
[2] 徐喜媛,孙德俊,杨俊平.肺血栓栓塞的诊治体会.中国呼吸与危重症杂志,2003,2:94.
