【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
关键词：瘀血；溃疡性结肠炎；辨证论治 中图分类号：R574，62 文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2008)02-0002-03
溃疡性结肠炎是以腹痛、腹泻、里急后重，粘液脓血便为主要临床表现的炎症性肠病。因本病治愈难度大，常易复发，并且有相对较高的癌变率，因此被世界卫生组织列为现代难治疾病之一。祖国医学虽无此病名，但从《内经》、《难经》以来即有许多相关的记载，如“痢疾”、“休息痢”、“久痢”、“肠游”等。其发病机制复杂，且常因饮食失常、情志失调、劳倦过度等因素诱发或复发，终致缠绵难愈，不易根治，笔者认为该病与瘀血关系密切，现浅述如下。
1、瘀血贯穿溃疡性结肠炎病程始终
1、1瘀血是溃疡性结肠炎发病过程中的始动因素
本病的发生多由于劳倦内伤、思虑恼怒、饮食失节等导致脾气受损，不能职司运化，内生湿浊，湿热或寒湿与水谷杂下，留滞肠间而成泄泻。湿性黏滞重浊，内外湿邪相合，阻遏肠中气机，肠络气血运行不畅。湿邪郁久化热，水谷精微失于生化而湿生津亏，无以化血，阴血亏虚，血虚则滞；热邪为病，煎熬津液，薰蒸血液，血液黏稠，运行滞涩不利。湿邪或可从阴化寒，寒凝则血瘀。由于湿热、寒湿甚或饮食积滞等病邪阻滞气血，肠络失和，气血壅滞，脂膜受损，血败肉腐，内溃成疡，倾脂刮膜，下痢赤白。
1、2气血壅滞是溃疡性结肠炎发作期的核心病机
溃疡性结肠炎反复发作，时作时止，有发作期、缓解期之分。发作期临床症状可见患者1日泻下粘液脓血便数次至十数次，腹痛并伴有里急后重。从临床症状来看腹痛的特点为位置固定，多为少腹部疼痛，这正是瘀血致痛的特点；同时其脓血便多为暗红色，患者舌质亦常见暗红，甚至可见瘀点、瘀斑，这更加证实了瘀血的存在。结肠镜下所见病变区域黏膜充血、水肿、血管网模糊，同时有出血点、糜烂及溃疡。离经之血即是瘀血，而充血、水肿及模糊的血管网提示局部血行不畅。《证治汇补・下窍门》所言：“饮食不节，起居不时，……闭塞滞下，为飧泄肠避。滞下者，谓气食滞于下焦，肠湃者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也。故日无积不成痢，痢乃湿热食积三者。”发作期湿热多于寒湿，且有积滞，以标实为主。湿热蕴久酿生毒邪，湿热毒邪合饮食积滞壅滞肠中气血，气滞血瘀，使得肠络血败肉腐，成痈酿脓，血络受损，而成黏液脓血，与粪便混杂而下。
1、3瘀血内阻是溃疡性结肠炎缓解期的主要病理因素，是复发的宿根
此期患者腹泻1日2～3次，粘液脓血便明显减少甚至消失，或仅余腹痛隐隐。病程日久，脾气亏虚，气血生化乏源，则不仅脾气，全身之气皆虚，气虚则无力推动血行而致瘀。《景岳全书》日：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”脾虚日久及肾，脾肾阳虚。阳虚则生内寒。血得温则行，得寒则凝。阳虚寒凝而致血瘀。《素问・痹论》云：“病久人深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”叶天士亦有言“初病在气，久病在血”，“久病人络”。瘀血一旦形成，又成为新的重要病理因素。瘀血不去，新血不生。瘀血长期存留局部，妨碍新血化生，粘膜缺乏气血之供养，御邪能力下降，甚或瘀血本身即可直接损伤肠络而导致溃疡复发。瘀血阻滞气机，气机壅滞，则水反为湿、谷反为滞，形成气滞、血瘀、湿阻、热郁等，其间相互缠结，故瘀血更易留恋难去。病位的深入使得邪气难于祛除，伏于体内，伺机复发。由此不难看出“瘀”是溃疡性结肠炎发生、发展过程中的重要环节，且贯穿疾病始终。
1、4现代医学研究表明微循环障碍是溃疡性结肠炎的病理基础
溃疡性结肠炎患者血浆TXB2显著高于正常组，提示溃疡性结肠炎患者的机体相对处于高凝状态，血液流变发生异常。现代医学证实，溃疡性结肠炎病人常伴发高凝状态，易合并血栓形成，其发生率可达45.2％。位于肠道局部的炎性因子如IL-1、IL-8及TNF-α等，由于血流动力的改变及高凝状态的持续存在而无法及时被清除，使得局部炎症持续存在。活血化瘀药不仅能直接改善微循环，促进炎症的吸收和组织的修复，有助于溃疡愈合，还能通过影响免疫系统等方面而达到增强抗炎和调节免疫功能的作用。
2、辨证论治基础上结合活血化瘀是治疗溃疡性结肠炎及抗复发的核心思路
活血化瘀应在辨证论治的基础上运用，并且贯穿溃疡性结肠炎治疗的整个病程。发作期以标实为主，治疗以祛邪为先，此时可重用活血化瘀药。若脓血便血色鲜红或暗红，里急后重明显，属湿热邪毒壅滞气血者可清热化湿、调气行血。以芍药汤为主方，加入川芎、红花、桃仁等理气活血之品，即所谓“理气则后重自除，行血则便脓自愈”。血分有热者宜凉血解毒加入丹皮、赤芍、珍珠粉等清热凉血、活血散瘀药。若属寒热错杂者宜在清热化湿，温中补虚基础上温经活血。以乌梅丸、连理汤加减，同时加入生蒲黄、炒五灵脂、红花等以温通经脉、活血止痛。若饮食积滞明显者，还可加消导之生山楂，同时兼具活血化瘀之功。病例一：阎某，男，69岁，2006年12月29日来诊。患者病史2年，此次因饮食不节诱发，粘液脓血便日6～7次，血色暗红，里急后重感明显，左下腹疼痛较剧。口臭、口干喜饮。舌质红略暗，苔黄腻，脉弦滑。辨证属于湿热邪毒，壅滞气血，治以清热化湿，调气行血。方用芍药汤加减：赤白芍各15g，当归15g，黄连10g，黄芩10g，木香6g，山楂15g，红花15g，焦槟榔10g，连翘15g，蒲公英15g。7剂后，沾液脓血便减少，腹痛及里急后重感明显减轻，上方加减续服10余剂，粘液脓血便消失，大便1日2行，已无腹痛及里急后重感。
缓解期本虚为主，余邪留恋。临证应辨气虚、阳虚或血虚，病位有在脾或在肾不同。此时活血化瘀则各有侧重，且要做到活血而不伤正。脾气不足、气虚血瘀者可用补中益气汤，且其中要重用黄芪以益气行血，合用活血化瘀之桃仁、红花。脾肾阳虚，寒凝血瘀者可选用失笑散温经散寒、活血化瘀，或加用炮姜、肉桂粉、炮附子温暖下焦，温通经脉。血虚致瘀者当养血活血化瘀，组方可用桃红四物汤，重用当归、白芍。病例二：孙某，男，24岁，2006年9月11日来诊。患者病史已十余年，曾长期服用柳氮磺胺吡啶，停药即复发。经中药治疗3月，现已无粘液脓血便，便溏，日1～2次，午后仍有左下腹隐痛、腹胀。平素畏寒。舌淡暗，苔白，脉沉。辨证属于脾气亏虚，兼有寒凝血瘀，治以益气活血，温经止痛，方用补中益气汤合失笑散加减：生黄芪45g，党参15g，生蒲黄10g(包煎)，炒五灵脂10g，炒白术15g，当归10g，炙甘草6g，炮姜10g，肉豆蔻10g，炒薏苡仁20g。14剂后腹胀及左下腹隐痛明显好转，续按上法服用约30剂，诸症消失，随诊至今未发。
