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关键词：中医综合疗法；溃疡性结肠炎 中图分类号：R574．62 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2008)01-0061-02
溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis，UC)，又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种以慢性炎症和溃疡形成为主要病理特点的消化道疾病。主要侵犯大肠黏膜与黏膜下层，临床上主要表现为粘液脓血便、腹泻、腹痛及里急后重等。本病病因未明，治愈难度大，复发率高，具有较高的癌变率，与结肠癌的发病关系密切，为结肠癌癌前病变。被世界卫生组织列为现代难治病之一。
中医药在溃疡性结肠炎的防治方面积累了丰富的经验，在辨证论治基础上，注重整体观念，利用现代医学的检查手段，从中医角度分析贯穿于疾病始终的内在规律及不同阶段的病机演变，概括出溃疡性结肠炎不同时期的病机特点，将中医辨证论治和西医临床分期相结合，将整体脏腑辨证论治与局部用药相结合，并根据患病部位的不同分别采取不同的给药方式，采取中医综合治疗方法，在治疗和预防复发方面取得较好疗效。
1 病机探源
古代文献中有许多与之相类似的描述，如“肠游”、“肠风”、“便血”、“痢疾”、“泄泻”等，依据溃疡性结肠炎患者典型的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等主要表现，将其归属于中医“痢疾”范畴。在最常见的慢性复发型溃疡性结肠炎中，发现其具有发作期与缓解期交替出现的病势转变特点及黏液脓血便、腹痛、腹泻、里急后重等的证候学特征，认为与中医时发时止的“休息痢”最为接近。
1．1 不同时期病机特点 发作期以腹泻、腹痛、里急后重、大便脓血相杂或血多脓少。便次频繁，肛门坠痛或灼热为主证，或可兼见发热等全身症状，舌质红或暗红、苔黄厚腻，脉弦滑或沉滑；镜下表现为病变部位黏膜广泛充血水肿，溃疡或糜烂渗血，或黏液渗出附着。此阶段以邪实为主，湿热多于寒湿，或有积滞，饮食不节，损伤脾胃，滞于肠中，与肠中气血相搏结，导致气血瘀滞，肠膜受损，血败肉腐，内溃成疡。标实为湿热、寒湿、积滞、瘀血，主要是湿邪为患：标实邪盛是其病机特点。但有本虚存在，本虚为脾肾阴阳气血的虚弱。缓解期的临床表现是腹部隐痛，或兼有轻度里急后重感，大便量次减少，质偏稀挟带黏液或少许赤色，腹胀肠鸣，倦怠乏力，舌质淡、苔薄白，脉沉弦或沉细；镜下表现为肠黏膜充血水肿存在，溃疡糜烂明显减轻或消失，无渗血及黏液附着。本阶段是指发作期清化导滞理肠治疗后，湿热之邪将尽，脾虚之本渐显。因“久痢伤阴，久泻伤阳”，牌阳虚、脾肾阳虚或阴血亏虚逐渐明显，且湿热、瘀血之邪未净，仍留滞肠中，故常反复发作。因此，本期以正虚为主，但邪气依然存在，正虚邪恋是其病机特点。
1．2 血瘀是溃疡性结肠炎局部与全身的重要病理变化 溃疡性结肠炎不论发作期还是缓解期，均以反复发作的黏液脓血便为临床特征，镜下表现为肠黏膜充血、肿胀、糜烂、渗血等瘀血征象，肠黏膜活检病理组织学常见大量血栓形成，说明病在血分。王清任强调：“治病之要诀，在明白气血”。血瘀是局部乃至全身的重要病理变化，瘀血阻络贯穿本病发生发展的始终。发作期湿热邪毒内停，壅滞肠间，与气血相搏结，郁而不解，气滞血瘀，脉络受伤，化为脓血。“离经之血，即为瘀血”，故而发作期既有气滞血瘀，又有离经之血。缓解期正虚明显，气虚而血运迟缓，阳虚则气血不畅，阴亏则血行郁滞。故而表现为气虚血瘀，阴亏血瘀。溃疡性结肠炎患者发作期的舌象常表现为舌质红或红绛、暗红，边有瘀点、瘀斑等血热血瘀、气滞血瘀征象；其缓解期的舌象多表现为舌质暗淡、青紫，边有瘀斑，舌体胖大或瘦小等气虚血瘀、阴虚血瘀征象。长期的血液瘀滞，微循环障碍必然影响溃疡的愈合，疾病的恢复，使得机体免疫力低下，病情反复发作，缠绵难愈。因此，血瘀既是溃疡性结肠炎局部与全身的重要病理变化，亦是其复发的病理基础之一。
1．3 积滞是溃疡性结肠炎复发的重要病理基础 凡引起肠道气机不畅，气滞血瘀，从而出现黏液脓血便、腹痛、腹泻、里急后重表现的原因，包括湿热、寒湿、疫毒及饮食积滞等，均称为积滞。《证治汇补・下窍门》：“饮食不节，起居不时，……闭塞滞下，为飨泄肠游。滞下者，谓气食滞于下焦，肠僻者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也。故曰无积不成痢，痢乃湿热食积三者”。杨登文在《仁斋直指方》中也进行了详尽的阐述：“痢，出于积滞。积，物积也。滞，气滞也。物积欲出，气滞不欲其出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度，不论色之赤白，脉之大小，皆通利之，以无积不成痢也”。阐明痢疾之形成与积滞在肠中而致气机阻滞，肠中有滞而不通有密切关系。
2 治疗研究
根据上述病机特点，结合临床实践，在辨证论治基础上，分期、分阶段治疗以及根据患病部位不同分别采用不同的给药途径的中医综合治疗方法。
2．1 发作期治疗
2．1．1 消积导滞、清热化湿解毒为常用的治标方法 溃疡性结肠炎在急性发作期，或反复发作期，常以标实为主，积滞内停、湿、热、毒滞肠为多见，此标实常可掩盖脾虚之本，急则治标，故首先采用消积导滞、清热化湿解毒之剂祛其邪，为“通因通用”之法。消积导滞药如山楂、鸡内金、枳实、枳壳、大黄、莱菔子、槟榔等，为“通下”之法：症见脓血便较多，赤白相兼，甚至赤多白少，或便见血色鲜红，湿热明显者，清热化湿，调气行血，以芍药汤、葛根芩连汤、白头翁汤、香连九辨证加减为用，为“泄通”之法；症见黏液血便，白多赤少，或纯为黏液，或为白冻，寒湿明显者，温化寒湿，调气和血，消积导滞，以温脾汤、胃苓汤辨证加减为用，为“温通”之法；若慢性持续型症见久痢不止，下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，脾肾亏虚，关门不固，虚寒明显者，温补脾肾，涩肠固脱为主，少佐通下之剂，以免闭门留寇，以真人养脏汤加减为用为“补通”之法；若脓血便较多，可酌情应用清热解毒之品，如马齿苋、连翘、蒲公英、银花等。
2．1．2 健脾益气、温清并用、寒热同调法是治疗本病的根本方法 本病脾虚为发病之本，在此基础上多见寒热错杂之证，或上热下寒，或胃热脾寒。故在健脾益气基础上，给予温清并用、寒热同调之法。现代实验研究已证实，健脾益气类方药能调整机体的免疫功能，使其恢复正常，从而消除了溃疡性结肠炎内在的发病因素；要区分寒、热的多少，导师根据寒热虚实侧重点的不同，多选用半夏泻心汤、连理汤、乌梅丸、温脾汤等治疗；四方皆以辛温配苦寒为组方特点，辛开苦降，温清并用，寒热同调，从而达到标本兼顾、扶正祛邪的目的。而王新月认为温下法对溃结的急性期有较好疗效，温涩法可改善恢复期溃结模型的炎性反应。
2．1．3 活血化瘀贯穿于疾病治疗的全过程 西医认为局部血循环障碍是造成溃疡难以修复的重要原因，由于正气不足，脾、肾亏虚，正气不能抗邪外出，又过早固涩，邪气留恋，故常反复发作。通过活血化瘀可有效改善肠粘膜的血液供应，有利于 溃疡的愈合。由于患者脓血便，西医应用止血药，中医应用苦寒药造成医源性瘀血。活血化瘀可改善组织的充血、瘀血程度，减少炎症渗出，促进组织修复，又能改善患部组织的缺血状态，供给组织充足的营养物质，还可调节机体的免疫功能。活血化瘀可加快溃疡愈合的原理是使瘀血去而新血生，腐肉去而新肌生。常用方剂有血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、桃红四物汤、膈下逐瘀汤、失笑散等。
2．1．4 祛腐托疮生肌法为局部治疗的关键 溃结应属“内疡”：即内在溃疡，不同于外疡可见红、肿、热、痛。清代医家将宝素《医略》：“以痢之赤白为脓血，即是痛疡之类”。“论痢之证治之理，正与痛疡机宜暗合”。故溃结的病机也有热毒因素。素体脾虚，健运失司，酿湿生热与气血相搏结，使肠道传导失司，肠络受伤，腐败成疡，化为脓血，而痢下赤白。局部应用祛腐托疮生肌之剂可促使溃疡愈合，起到直接治疗作用，常用来做保留灌肠或肛门滴注。
2．1．5 局部给药，以起协同治疗作用 灌肠给药的局部抗炎作用优于口服给药，口服给药发挥整体抗炎作用在时序上早于灌肠给药。在慢性期二者均能促进粘膜修复。灌肠给药的综合作用优于口服，远期效果较好。针对局部病理改变，多用清热燥湿药，清热解毒、敛疮生肌药，活血化瘀止血药，酸收药等，以祛除积滞的湿热毒邪，改善肠道的微循环，托疮生肌消除溃疡。常选的药物有以下几类：清热化湿解毒类：黄柏、黄连、苦参、大黄、黄芩等。清热解毒、敛疮生肌类：锡类散、养阴生肌散、血竭、青黛、白及粉、大黄粉、枯矾(1g)、马齿苋、珍珠粉等。活血化瘀止血类：云南白药、三七粉、白及粉、五灵脂、生蒲黄等。酸收类：五味子、五倍子、乌梅。
针对溃疡性直肠炎、溃疡性乙状结肠炎，位置偏下，脓血便、里急后重明显者，可给予栓剂治疗。药物选择与灌肠药类似，可用野菊花栓、前列腺栓、清肠栓(用于脓血便)：青黛加收涩药等。
2．2 缓解期治疗 本虚方主，余邪未净，往往兼有积滞、瘀血。临床表现是腹部隐痛，或兼有轻度里急后重感，大便量次减少，质偏稀挟带粘液或少许赤色，腹胀肠鸣，倦怠乏力，舌质淡、苔薄白，脉沉弦或沉细：镜下表现为肠黏膜充血水肿存在，溃疡糜烂明显减轻或消失，无渗血及粘液附着。本阶段是指发作期清化导滞理肠治疗后，湿热之邪将尽，脾虚之本渐显。积滞导致气滞血瘀。而气血不畅则加重积滞，二者瓦为因果。积滞不出，湿热邪毒留恋于肠道，致气血瘀滞，使肠黏膜长期受损，病情缠绵难愈，反复发作。血瘀、积滞是溃疡性结肠炎复发的重要病理基础。消积导滞尤其活血化瘀是缓解期或久病复发者常用治法。
因“久痢伤阴，久泻伤阳”，久病每致伤肾，出现脾肾阳虚见症，故温肾暖脾是本病后期的一个常用治法。脾阳虚、脾肾阳虚或阴血亏虚逐渐明显，且湿热之邪未净，仍留滞肠中，故常反复发作。因此，本期以正虚为主，但邪气依然存在，正虚邪恋是其病机特点。本病病程较长或反复发作，久泻往往成滑脱之势，或久痢脓血，或挟血过多，气血耗伤太甚，当急则治其标，散者收之，使用涩肠固脱，升阳止泻法，临床上选用石榴皮、五倍子、乌梅、山楂、白芍、赤石脂、诃子、罂粟壳等。本法运用收敛涩肠药，在病灶局部可减少炎性分泌物．加速溃疡愈合。由于止血止泻，减少了气血津液的耗损而有利于全身正气的恢复。
