【www.zhangdahai.com--演说演讲稿】
【关键词】重型颅脑外伤；上消化道出血；应激性溃疡 【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-05-0043-02
应激性溃疡是重症颅脑外伤常见的并发症之一，可导致胃肠道出血甚至诱发大出血，严重者可导致胃、十二指肠穿孔等严重并发症，加重患者病情，危及生命。因此如何预防和治疗并发症是提高重型颅脑损伤患者救治成功率的重要步骤之一；我院自2000～2007年收治颅脑损伤合并上消化道出血36例，其中穿孔2例。现结合本组统计资料，对颅脑外伤患者并
发上消化道出血的发病机制和防治措施作回顾性分折。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组36例中男25例，女11例，年龄18～77岁，平均年龄36．6岁。其中G0S计分3～5分者15例，6～8分者21例。所有患者经头颅CT检查及手术证实存在不同程度的颅脑外伤，既往均无明显消化道疾病病史。36例中车祸致伤20例，坠落致伤6例，打击伤4例，酒后外伤6例。
1．2 诊断及临床表现 均以呕血，黑便或抽吸空腹胃液呈咖啡色或鲜红色，潜血。试验阳性而确诊。临床表现为出现黑便22例，呕血12例，腹胀2例，且B超提示肠胀气，腹腔少量积液，后确诊为穿孔。出血多发生在伤后(或术后)3～7天，出血量以少，中量为多见。
1．3 治疗方法 ①积极治疗原发病和其他并发症；②停用肾上腺皮质激素；③留置胃管并注入凝血酶、云南白药等，必要时应用冰盐水加去甲肾上腺素；④静脉注射洛赛克、立止血等药；⑤少量多次输入新鲜血液及血浆；⑥如诊断为穿孔，应尽早手术修补。
2 结果
治愈27例，死亡9例，其中穿孔2例经手术治疗治愈。
3 讨论
3．1 上消化道出血的原因 上消化道出血是颅脑损伤的一种常见并发症，主要是由于创伤后发生的应激反应所致，1932年由Cushing观察到并首先提出，故又称为Cushing溃疡或应激性溃疡［1］。颅脑外伤时，机体处于应激性状态，引起胃、十二指肠血管痉挛，局部血流量降低，导致胃黏膜缺血缺氧，而发生糜烂、出血，同时，血流量减少，胃黏膜营养供应减少，ATP降低，导致细胞分泌碱性粘液中和胃酸的能力下降，H+反向弥散，从而位胃肠黏膜溃烂、出血的发生。另外，当脑干、丘脑下部原发损伤或持续颅内压力增高，压力通过传导压迫第4脑室或引起脑干、丘脑下部等牵拉扭曲，可刺激副交感神经中枢兴奋，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加。进一步促进和加重胃肠黏膜病变而导致出血的发生。
3．2 合并上消化道出血的时间 消化道出血最早为伤后2 h，最迟为18 d。其中1周出血者8例，7～12 d出血者20例，13～14 d出血者6例，2周以上者2例。重型颅脑损伤2周内为应激性溃疡发生的高峰期，应特别注意防治。
３.3 上消化道出血的防治 对于上消化道出血的早期诊断，目前临床上主要靠粪便隐血试验检查。连续随访粪便隐血，对于较早发现上消化道出血有一定意义。20 mL的出血，隐血试验即为阳性，由此可以引起医师的的警惕，及时给予治疗，减轻患者的症状。对于酒后患者，我们主张尽早放置胃管并行负压引流，减轻胃、十二指肠张力，同时也更便于观察胃液的颜色。
对于重型颅脑损伤并消化道出血，我们采用留置胃管并注入凝血酶、云南白药、氢氧化铝凝胶，静脉注射或胃内注入洛赛克等药物治疗，效果较好，多数患者出血逐渐停止。但在治疗过程中，应严密观察患者腹部情况，如出现腹胀、肠鸣音减弱，体温不升甚至伴随中毒症状，应注意胃、十二指肠穿孔的可能性。
对于重度颅脑外伤患者，我们主张放置胃管后应尽早预防性注入云南白药。云南白药治疗上消化道出血，有国内已有多年历史［2］，其主要成分为三七，内含三七皂甙、黄酮甙等，其具有活血化瘀作用，能降低血液黏度，加快血流速度，且有促进血小板聚集，增强血小板表面蛋白活性，能缩短凝血时间及凝血酶原时间，并能促进血管内皮生长，因此，可直接作用于胃肠黏膜，达到治愈应激性消化道出血的目的。同时云南白药内含的三七皂甙，对颅脑外伤的治疗和功能恢复也有明显的疗效［3］。
以往肠内营养常于术后肛门腓气后开始，但研究表明，颅脑外伤手术后肠功能在数小时内即开始逐步恢复。因此，术后早期即可经营养管补充营养液。应用肠内营养中和胃酸、维持胃内内正常pH值，有效地防止应性溃疡的发生［4］。
对于重度颅脑外伤患者，除了上述综合治疗外，消化道出血的预防非常重要。预防措施包括：积极有效地治疗原发病，清除颅内血肿，尽快解除脑受压，降低颅内压，制酸的同时兼顾保护胃黏膜。一般主张早期使用抗酸剂或制酸剂，伤后即采用H2受体拮抗剂，胃管注入云南白药等预防性治疗，能有效预防上消化道出血的发生，并降低病死率。对于伴有低氧血症、代射性酸中毒、肺部感染、有消化道溃疡病史及酒后患者，应视为高危因素，重点预防减少上消化道出血的发生。
参考文献
［1］ 山涛．现代创伤诊断学［M］．北京：人民军医出版社，1996：513．
［2］ 杨启恒，龙纪翁，张光会．口服云南山药治疗上消化道出血的疗效观察［J］．中国全科医学，2001，4：660．
［3］ 韩金安，胡威夷，孙增会．颅脑损伤后钙、钙调蛋白的变化及三七总皂甙的治疗作用［J］．中国中西医结合杂志，1999(4)：227．
［4］ 梁维邦，杨树源，王明路.颅脑损伤后早期上消化道出血及其发生机制初步探讨［J］．中华创伤杂志，1994(10)：104．
