【www.zhangdahai.com--英语演讲稿】
【关键词】 肝切除术;肝巨大血管瘤/外科学;肝移植 肝脏离体手术技术最早在1988年由德国汉诺威医学院Pichlmayer报道[1]。后来在欧洲相继有少量个案报道[2]。我国黄洁夫于2005年10月在新疆医学院附属医院成功完成我国首例离体肝切除、自体肝脏移植术。我院成功采用离体肝切除,余肝自体移植技术治疗包裹第一肝门和肝后下腔静脉的巨大血管瘤患者1例,现报告如下。
1 病历摘要
女患63岁。自3年前即因“上腹不适”多次在外院就诊，经CT检查诊断为“肝癌晚期”，未进一步治疗，3年来肝脏肿瘤逐渐增大，特别近1年来增大很快，来我院就诊。经CT等检查诊断为“肝脏巨大血管瘤”，患者入院时一般情况好,无黄疸,无发热,无腹痛,体质量及体力无明显改变。查体:巩膜无黄染,体表淋巴结无肿大;无肝掌及蜘蛛痣。心肺无异常。腹部平坦,剑下及右肋缘下可扪及肿大肝脏，腹壁浅静脉无怒张;移动性浊音阴性。直肠指诊阴性;踝部及足部无凹陷性水肿。术前肝功能,属Child A级。DIC全套在正常范围。乙肝病毒血清学检查为“全阴性”。胸片、心电检查无明显异常。其余术前常规检查无明显异常。手术在气管插管全身麻醉下进行。采用上腹部“人”字形切口,进入腹腔，见游离肝脏韧带。术中见见肝脏巨大血管瘤占据肝脏肝右叶、左内叶及肝尾叶，包裹第一肝门重要管性结构，向上紧贴第二肝门,包裹肝右静脉、肝中静脉根部，左外侧叶明显再生肥大,肝肿瘤约25 cm×20 cm×20 cm大小,向后包绕肝后IVC。探查完毕后决定采用离体手术方式,即游离肝周韧带,先游离第二肝门,游离膈肌和肝上IVC,肝上IVC游离后置牵引带;将肝后IVC从背侧完全游离,再分离肝下IVC至右肾静脉平面,于肝下IVC预置牵引带。最后解剖第一肝门,游离肝固有动脉及其分支,距肝右动脉发出部起始端1 cm处切断肝右动脉,结扎肝右动脉，肝固有动脉预置牵引带。游离门静脉主干及分支,横断门静脉右支，门静脉主干预置牵引带。切除胆囊，胆总管预置牵引带。顺序切断肝固有动脉、肝门静脉、胆总管、肝下、肝上IVC，完整切除带瘤肝脏。下腔静脉缺失断以人造血管替代，吻合历时30 min，下腔静脉复流；与此同时带瘤肝脏4℃冰盐水浸泡下经肝固有动脉及肝门静脉插管以HTK液低温灌注,同时用冰屑置于肝表面降温。切除肝脏瘤体,仅保留肝脏第2、3段，注意保护左肝静脉,将肿瘤于左侧门静脉及肝后下腔静脉夹角间完整切除，仔细处理每一支肝短静脉。将剩余肝各管性结构整形后，切除临时替代用人造血管段，吻合肝上及肝下下腔静脉，历时28 min，吻合肝门静脉及肝动脉并依次开放,结束无肝期。温生理盐水复温,彻底止血,检查无胆漏,肝端(断)面用纤维蛋白胶封闭止血。于肝端面及温氏孔分别置橡皮引流管引流,固定肝左外侧叶,关闭手术切口。整个手术时间约11h,热缺血时间为15 s。术中出血量为1 800 ml。输注浓缩红细胞1 500 ml,血浆1 600 ml，术中尿量2 000 ml。给予吸氧、护肝、预防感染、肠内营养及支持治疗等处理,鼓励早期下床活动,呼吸道理疗。术后患者恢复良好。术后复查肝功能，有一过性肝酶谱升高，后逐渐下降至第7天复查肝功能正常,血常规正常。第14天拆线,无发热,无腹痛,住院18d。痊愈出院。病理切片结果为肝海绵状血管瘤。现已术后4个月，患者生活完全自理，无中、远期并发症发生。
2 讨论
现代肝脏外科越来越多地受到肝移植技术的影响。器官移植技术在肝脏外科的应用可以解决一些用传统肝切除方法无法切除的肝内病灶[3]。复杂肝外科手术主要受到2个因素的影响:肝脏缺血耐受和占位病灶的可测性,而最大的问题是肝脏器官热缺血耐受时间受到限制。通常认为采用Pringle法和全肝血流阻断时间不超过60 min是安全的,对于非肝硬化患者甚至可以长达90 min[4]。然而,在如此短时间内完成复杂的肝外科手术不仅手术风险大且时间仓促。随着肝脏外科技术的发展,肝移植中的体外血液转流技术和器官保存液持续低温灌注器官保护技术逐步应用于复杂、困难的肝切除，结合局部器官表面降温可以大大延长缺血耐受时间,从而为手术提供了足够时间从容完成手术，同时采用离体切肝技术可以充分或完全暴露肝脏的占位病灶,大大降低了手术难度,增加了切除可能性。1988年Pichlmyar首先提出并施行了全球首例体外肝切除术。该技术具有肝切除术和肝移植术两大技术特征,能够对隐匿于肝脏背部、侵犯肝后下腔静脉和主肝静脉而采用常规方法不能切除的肝脏肿瘤进行精确的切除,同时对受累的大血管进行部分切除、修复和重建,从而可有效提高肝切除的安全性、精确性和根治性。在复杂肝手术,往往需要部分或者完全阻断下腔静脉和门静脉血流,对于侧支循环欠佳的患者可引起内脏瘀血,采用静脉-静脉转流技术可以避免上述问题[5],但因转流而发生的并发症发生率高。本例采取的方法是以人造血管临时替代缺失的下腔静脉段，待肝脏肿瘤切除后再以自身血管重建下腔静脉段，有效地缩短了下腔静脉淤血时间的同时尽量避免了人造血管作为非已物质的存留，术中血液动力学稳定,未出现休克、急性肾衰等严重并发症。由于术中注意保护肝上下腔静脉,加上充分游离肝上下腔静脉,横断双侧膈静脉,使得肝上下腔静脉重建时吻合口没有张力。如果发现吻合口张力较大,最好采用自体血管成型,再行间置血管吻合。离体肝切除,余肝自体移植术属风险极大的手术，手术过程包含了肝脏切除、肝脏冷保存、冷灌注及肝移植等技术,较普通肝脏移植手术更具挑战性。离体肝切除,余肝自体移植术通常手术后并发症包括与肝切除相关及部分与肝移植相关的并发症、各种内科并发症及常规手术后并发症。本病例仅出现胸腔积液并发症,与手术热缺血时间短、术前肝功能好及余肝体积较大有关。另外麻醉管理非常关键,由于手术无肝期长,致大出血可能性大,加上术中完全阻断下腔静脉,在下腔静脉截流和复流时循环变化剧烈，麻醉难度大，要求麻醉医师必须熟悉肝外科和移植的相关知识,以保证手术顺利实施。离体肝切除自体肝移植术主要适用于复杂良性或者恶性,原发或者继发肝胆肿瘤,包括位于肝静脉与下腔静脉汇合处肿瘤,肝后下腔静脉本身,其周围及侵犯肝后下腔静脉的肿瘤,距门静脉近或者侵犯门静脉的肝胆肿瘤,Bismuth IV型肝门胆管癌等肿瘤。由于肝脏肿瘤起病隐惹，以肝癌为例普遍发现较晚,传统手术切除率仅为10%,将肝移植技术应用于现代肝脏外科可以解决约5%上述患者的治疗问题。离体肝切除自体肝移植术对缓解肝移植供肝短缺问题提供了一条值得考虑的途径，同时,避免了肝移植手术患者长期使用免疫抑制剂的各种问题，提高患者生活质量,降低治疗费用(同种异体肝移植平均住院费用约25～30万,自体肝移植约为10万),具有重要的社会和经济效益。
参考文献
1 Pichlmayr R,Grosse H，Hauss J，et al．Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure)and of surgery on the in sit upper fused liver．Br J Surg,1990,77(1):21-26．
2 Hannoun L，Balladur P,Delva E，et al．“Exsitu -invivo”surgery，of the liver．Anew technique in liver surgery．Principles and preliminary results．Gastroenterol Clin Bioli,1991,15(10):758-761．
3 Pichlmayr R,Weimann A，Oldhafer KJ，et al．Role of liver transplantation in the treatment of unresetable liver cancer．World J Surg,1995,19(6):807-813．
4 Gruttadauria S,Marsh JW,Bartlett DL，et al．Exsit unresection techniques and liver autotransplantation：lastre source for otherwise unresectabl em alignancy．Dig Dis Sci,2005,50(10):1829-1835．
5 Oldhafer KJ,Lang H，Schlitt HJ，et al．Long-term experience after exsitu liver surgery．Surgery,2000,127(5):520-527．
