【www.zhangdahai.com--英语演讲稿】
[摘要] 目的:探讨剖宫产术后再次足月妊娠的分娩方式。方法:选择2003年1月～2009年12月收治的剖宫产术后再次足月妊娠的患者86例,对其分娩方式、分娩结局进行回顾性分析。结果:31例孕妇要求择期剖宫产,55例经阴道试产,其中,34例顺利娩出,成功率为61.8%;10例因先兆子宫破裂行急诊剖宫产,11例因胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产。阴道试产组的先兆子宫破裂率显著高于剖宫产组(P=0.008),但阴道试产组的产后发热率明显低于剖宫产组(P0.05)。结论:剖宫产术后再次足月妊娠分娩时,剖宫产史不是再次剖宫产的绝对指征,若无其他指征时,可在严密观察下试产,降低再次剖宫产率。
[关键词] 剖宫产术后;再次足月妊娠;分娩方式
[中图分类号] R714[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-153-02
近年来,随着剖宫产的安全性大为提高,剖宫产率逐年上升[1]。剖宫产后再次足月妊娠分娩率也逐渐增加,大多数患者认为一次剖宫产以后再次分娩一定要选择剖宫产。本文对本院剖宫产术后再次妊娠足月分娩的86例产妇的临床资料进行回顾性分析,探讨剖宫产术后再次妊娠足月分娩阴道试产的可能性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为本院2003年1月～2009年12月剖宫产术后再次妊娠足月分娩的86例产妇。产妇年龄为21～43岁,孕次2～7次,产次2～4次,其中直接行剖宫产的31例(剖宫产组),55例阴道试产(阴道试产组)。两组孕妇年龄、孕周差异无统计学意义。
1.2 阴道试产条件
产妇本次妊娠之前的剖宫产均采用子宫下段剖宫产术式,B超检查子宫下段前壁完整,无薄弱区(子宫肌层厚度≥3 mm);前次剖宫产指征已不存在,也未出现新的剖宫产适应证;无切口感染、产后晚期出血、下腹疼痛及不明原因高热等病史。终止试产条件:宫颈扩张停滞>2 h,宫口开全胎头仍未衔接,持续瘢痕疼痛,可疑子宫破裂(先兆子宫破裂),胎儿窘迫。终止试产后立即行剖宫产[2]。
1.3方法
对86例剖宫产术后再次妊娠足月分娩的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行分析,记录先兆子宫破裂、产后发热、新生儿窒息情况。
1.4统计学处理
计数资料采用χ2检验,F确切检验。
2 结果
2.1 分娩方式
55例阴道试产,有34例成功阴道分娩,成功率为61.8%,10例因先兆子宫破裂改行剖宫产,11例因胎儿宫内窘迫行剖宫产;31例直接选择剖宫产。
2.2 先兆子宫破裂情况
阴道试产组显著高于剖宫产组(P=0.008)。见表1。
2.3 新生儿窒息情况比较
阴道试产组新生儿窒息12例,剖宫产组新生儿窒息8例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
3 讨论
3.1 剖宫产后再次妊娠经阴道试产的可行性
近年来,剖宫产率不断上升,剖宫产术后再次妊娠分娩方式已成为产科工作中的突出问题。产妇是选择再次剖宫产还是经阴道分娩,很大程度上取决于医师的意向。而相当多的医师将瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征,故与产妇及家属交代病情时,有坚持再次剖宫产的倾向,同时,由于计划生育政策的要求,很多产妇选择了再次剖宫产加双侧输卵管结扎术。但是,剖宫产术毕竟是有创手术,有较多的近期及远期并发症。由于盆腔粘连原因,使再次剖宫产的危险性大大提高。国际上剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的成功率在56%～82%[3],国内报道最高的阴道试产成功率为88%[4]。本研究中阴道试产的成功率为61.8%,与文献[3]相符。由此可见,剖宫产后再次妊娠经阴道试产是可行的。
3.2 剖宫产后再次妊娠经阴道试产对母婴的影响
本研究显示阴道试产组先兆子宫破裂发生率为18%(10/55),显著高于剖宫产组,说明经阴道试产存在着一定的子宫破裂风险。因此,笔者认为阴道试产要尽可能减少子宫破裂等严重并发症的发生。子宫破裂主要取决于前次剖宫产的切口愈合情况,临床上常以剖宫产的部位及年限来决定。美国妇产科学会研究发现在阴道试产中,前次剖宫产术式为子宫经典切口或“T”形切口者子宫破裂率为4%～9%,子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%～7%,而子宫下段横切口者子宫破裂率仅为0.1%～1.5%[5]。有研究发现术后半年到1年,子宫切口处有嫩肉芽组织和普通生长的纤维组织;术后2～3年,子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。但随着时间的延长,子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差,并且逐渐退化,瘢痕组织失去原状态,失去了弹性,因此在剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期,而临床上对剖宫产术后10年以上者应高度警惕[6]。本研究55例阴道试产者均为子宫下段横切口,无切口感染、产后晚期出血、下腹疼痛及不明原因高热病史。其中,术后少于2年的3例,大于5年的18例。而发生先兆子宫破裂者并不完全在这两个范围内(2例小于2年,7例大于5年,1例为术后2年9个月)。因此在决定试产后,应指定有经验的助产人员严密观察产程,注意下腹部和耻骨联合上方原切口处有无压痛,并做好输血和手术准备,产后应常规探查宫腔,检查原瘢痕有无裂开,以便早诊断,及时处理,防止严重并发症的发生。
有的孕妇担心胎儿在试产过程中缺氧,不能耐受分娩挤压而选择剖宫产,这是不对的。大量资料表明,与剖宫产儿相比,阴道分娩儿在分娩过程中经阴道挤压,避免了大量肺液滞留所致的湿肺、新生儿窒息、肺不张等并发症的发生。本组资料也显示,剖宫产没有显著降低新生儿窒息率,而产后发热率剖宫产组却明显高于阴道试产组。
总之,剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择要从多方面综合考虑,认真评估。剖宫产史不是再次剖宫产的绝对指征,在设备和技术力量有保证的医院,只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证,可在严密观察下试产,降低再次剖宫产率。
[参考文献]
[1]刘玲,冯小凤,易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(1):43-44.
[2]王仪,张玉芝.剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局[J].实用妇产科杂志,2008,24(6):376.
[3]Miller DA,Diaz FG,Paul RH.Vaginal birth after cesarean:a 10-year experience[J].Obstet Gynecol,1994,84(2):255-258.
[4]王旅萍,代雪莹,朱新红.剖宫产术后再次妊娠的产科处理[J].中华妇产科杂志,2002,37(9):559-560.
[5]American College of Obstetricians and Gynecologists:Vaginal birth after previous cesarean delivery.ACOG Practice Bulletin No.54[J].Obstet Gynecol,2004,104(1):203-212.
[6]杨峰,巩苏,张昆,等.剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择[J].实用医技杂志,2007,6(12):145-146.
(收稿日期:2010-04-20)
