【www.zhangdahai.com--英语演讲稿】
【关键词】 上消化道；大出血 上消化道大出血是临床的急症，病死率可高达8-13.7%[1],正确的诊断和及时的治疗对预后有重要意义。笔者对本院近四年来收治的86例上消化道大出血患者进行临床分析，并着重对几个问题进行探讨。其诊断标准为：出血量超过1000毫升或同时收缩压＜11KPA，出冷汗，四肢厥冷等失血性休克征象。
1 临床资料
1.1 一般资料:86例占同期住院总人数的0.02%，占同期内科住院总人数的0.3%,占同期上消化道出血的15.3%，其中男72例，女14例，男女之比约5.1:1,15-20岁4例，占4.7%，21~50岁56例占65%，51~80岁16例占30.3%。
1.2 出血形成与病因�呕血伴黑便56例，单纯呕血21例，单纯黑便9例，根据手术，X线B超或胃镜确诊者66例，根据临床资料诊断者17例，原因未明者3例。其中消化性溃疡52例占60.1%（十二指肠溃疡占43.2%，胃溃疡占15.6%复合性溃疡占1.3%，肝硬化12例占14%，胃炎8例占9.3%，上消化道肿瘤7例占8.1%，其他病例4例占5%，原因未明者3例占3.5%）
1.3 前驱症状与出血诱因�多数人有明显的前驱症状，以腹胀不适（42例）最多见，其次为腹痛加剧（36例），恶心（18例），情绪不安（8例）等。约半数消化性溃疡在大出血前腹痛加剧，而肝硬化的前驱症状多为腹部胀闷与情绪不安。
出血诱因：有记录者79例，依次为饮食不当31例，过度劳累20例，情绪紧张，精神刺激8例，药物刺激（主要服用阿司匹林，强的松和利血平等）4例，感染3例，酗酒2例，无明显诱因1例。
1.4 主要伴随症状与体征：眩晕56.1%，眼花49.5%，冷汗30.2%，晕厥20.4%，发热4.6%，血压＜11KPA68.2%。
1.5 死亡率与病因：内科治疗64例，死亡3例，病死率4.68%，其中消化性溃疡2例，肝硬化为1例。外科治疗12例，死亡4例，病死率为18.2%，其中消化性溃疡，肝硬化各2例。在消化性溃疡中：50岁以下的病死率明显比50岁以上者为低。而肝硬化则差异不大。
死亡7例中，消化性溃疡2例死于心力衰竭，全身衰竭。2例死于失血性休克。肝硬化3例死于肝昏迷或肝肾综合症。
2 讨论
2.1 紧急内窥镜检查是急性上消化大出血的首选诊断方法，其对出血部位和病因的诊断率高达80―90%[2]。凡上消化道大出血病人急症内窥镜检查宜选用镜身较细的直视式胃镜，操作轻柔，避免擦伤粘膜，对怀疑消化道肿瘤者尤应仔细多点取活检，同时做细胞刷检。由于内窥镜的广泛运用，出血性胃炎，应激性溃疡引起的出血的诊断率有显著提高。本文共检出了3例。目前内窥镜检查不但用于诊断而且也可在内窥镜下喷射药物用于治疗。
2.2 肝硬化病人伴上消化大出血并不完全是由食管或胃底静脉曲张破裂所致[3].本文肝硬化者有一例出血是由胃溃疡所致，一例出血系出血性胃炎所致。胃癌合并上消化道大出血并不少见。指的临床医生警惕。文献曾指出：青年人胃癌分化程度低，弥漫性多见，病变范围广泛，常超过胃的1/3且生长迅速，一旦发现已是进展期。故易合并上消化道大出血。本文中一例，年仅19岁，经手术证实为胃癌。对呕血和黑便的病人，无论过去有无慢性胃病史，均要将胃癌列为鉴别诊断，应早做内窥镜检查，以期确定诊断。
2.3 少数病人的失血量与血压，脉搏和血红蛋白的关系不平行。一般临床的表现与出血量有一定的相关性，但本组有12例失血量达2000-2500毫升，血压脉搏仍维持在正常范围，血红蛋白仍高于10g/dl，这提示：少部分病人的失血量与血压，脉搏和血红蛋白的关系是不完全平行的，值得注意。其可能是病人发病前的血红蛋白或血压比较高或者出血后不久即进行检验，血液未被稀释或周围血管处于保护性收缩状态所致。
2.4 手术问题，本文12例消化性溃疡病人，在大出血后12-24小时行手术治疗者无一死亡。48小时后手术两例死亡提示消化性溃疡严重出血不止者，应争取早期手术，特别是年龄在45岁以上伴动脉硬化，高血压者经12-24小时积极治疗仍出血为止者更应早期手术治疗。
本文肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病人在严重出血24小时内进行手术治疗者2例皆死亡。在72小时后选择手术治疗四例，无一例死亡。结合文献报告，急症手术病死率较高，尤其肝功能较差者，手术必须慎重。三腔二囊管压迫止血简单易行，对一些严重出血，一时无法手术者，仍不失为基层医院一种应急措施。
参考文献
［1］Oddson TA,et,al,aente gestrointestinal hemonhage The changing role of barium examinhation.Radiol clin NorthAm1978;16:123
［2］Cotton TB,et al Early endoscopy of esophagus,stomach and duodenal bulb in patient with heanatemesis and melaena Br Med J1973,2:505
［3］李恩生等中华内科杂志18（4）301；1979
