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【摘要】 目的:观察运用手法复位外固定配合中药调治及功能锻炼治疗闭合性锁骨外1/3骨折。方法:对66例锁骨骨折患者运用提按升降手法整复、肩―肱―胸外固定术复位，再以绷带外固定。结果: 手法复位均1次成功， 外观无畸形，触诊无明显骨性突起。结论:运用本方法治疗闭合性锁骨骨折，患者恢复快，痛苦小，效果好。
【关键词】 锁骨骨折；中医；正骨手法；外固定
Manipulation and external fixation for the treatment of 66 cases of clavicle fracture
【Abstract】 Objective To observe the use of manipulative reduction and external fixation and functional exercises with medicine modulating for treatment of the closed fracture. Methods 66 cases of clavicle fractures were raised by the use of manipulative movements, shoulder-Brachial-chest fixation reset, then external fixation bandage. Results Manual reduction are a successful, look no deformity, no obvious bony palpation. Conclusion This method is the treatment of closed fracture, it is patients recover faster, less painful, and effective.
【Key words】 Clavicle fracture; Chinese medicine; Setting manipulation; External fixation
锁骨骨折是临床上较为常见上肢骨折，多发生于儿童及青壮年。经过不断总结经验和研究探索，1999-2009年笔者对锁骨外1/3骨折采用手法整复、肩―肱―胸外固定术的方法，配合中药调治及功能锻炼治疗，纠正锁骨骨折移位，用绷带加以外固定，取得了满意疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例共66例，男51例，女15例；年龄最小14岁，最大64岁，平均41岁。其中短斜型50例，横断型16例，所有病例均为无血管、神经损伤的闭合性锁骨骨折，伤后就诊时间最短3h，最长3d。
1.2 整复方法
先用1%利多卡因进行局部血肿内麻醉，让患者坐在凳子上挺胸，上臂下垂，肩外展30°，屈肘90°。术者一手经腋窝向上提顶肩关节，迫使锁骨远侧骨折段向上，另一手按压锁骨近侧骨折端向下，使骨折断面紧密接触，通过提按升降手法纠正骨折端上下分离移位，使锁骨变得平坦，骨折畸形消失。接着让助手紧握患者伤侧前臂，通过对肘部向上抬举来维持对位。术者用聚氨酯矫形绷带进行肩―肱―胸外固定术。操作如下:先用厚层棉纸保护固定肢体的皮肤，用平压垫固定在锁骨近侧骨折端上面，用适体大小聚氨酯绷带绕压于锁骨近侧骨折端，经伤侧上臂前侧，绕经肘部，再经上臂后侧，将上臂及肩关节向上提拉，再压于锁骨近侧骨折段，连续缠绕5层绷带固定，并加压塑形。此时应尽量通过对肘部向上抬举及使锁骨近侧骨折端向下加压的合力达到保持骨折对位的目的。紧接着，男性患者用聚氨酯绷带环绕胸臂4圈固定，女性患者可用普通绷带行胸臂固定，最后环绕一条宽胶布条加固。所有患者用三角巾悬吊固定伤侧上臂于胸侧壁。术后3周内，每周复查1次，如发现松动，应及早更换。儿童患者外固定时间为3-4周，成年患者外固定4-6周之后方解除固定物。
1.3 中药调治
依中医骨伤科分期及辨证分型理论，受伤4周内，治宜理气活血，消肿止痛。4周以上者，治宜补肝肾，强筋骨。儿童患者骨折愈合快，后期不必用药。
1.4 功能锻炼
外固定期间，每天使患侧上肢肌肉作舒缩活动及握拳动作。解除外固定后，可进行俯身画圈及仰卧位双肩上举动作恢复肩关节功能，并采用肘关节自主屈伸活动以恢复肘功能。
1.5 护理
伤后2-3周内每隔3-5 d去掉外面几层绷带，再以绷带加压包扎，以后每隔1周加固1次，伤后6-8周确认临床愈合后拆固定。
2 结果
本组66例，经1-2次手法复位，固定6-8周，配合服用配方中药、功能锻炼和有效护理，均达近解剖复位，复位均1次成功，外观无畸形，触诊均无明显骨性突起，骨折全部愈合。随访4-12个月，患者通过功能锻炼，患侧上肢活动及肌力均恢复正常，肩关节无疼痛，功能正常。
3 讨论
锁骨骨折复位不难，但固定不易。由于锁骨的血运丰富，骨折容易愈合，并且畸形愈合后一般对功能影响不明显，但随着社会进步，患者对外观的要求越来越高，因此该型骨折的治疗目的是在恢复肩功能的前提下，尽量不影响外观。
锁骨骨折手法整复、外固定术适应于无合并神经血管损伤的闭合性锁骨外1/3骨折[1]。
锁骨外1/3骨折发病率比锁骨中1/3骨折低，二者受伤机制和骨折移位的病理改变都不同。前者多因直接暴力损伤所致，后者则常由间接暴力作用引起。从解剖学上分析，锁骨内侧前上缘有胸锁乳突肌锁骨部、前下缘有胸大肌锁骨部附着。锁骨中1/3下面有锁骨下肌附着。锁骨外侧前上面有斜方肌，前下面有三角肌附着，并由喙锁韧带、肩锁韧带固定锁骨外侧段。锁骨外1/3骨折时，骨折近侧段受胸大肌、胸锁乳突肌及锁骨下肌合力作用而表现为不同程度的向上移位，骨折远侧段受肢体重力作用表现为向下移位。由于胸大肌主要附着在锁骨内侧，锁骨骨折远侧段受肌肉、韧带综合作用而固定在肩峰上，即使喙锁韧带断裂亦如此，所以锁骨外1/3骨折时，胸大肌收缩力对锁骨骨折远侧段影响不大。临床上集中表现为锁骨外1/3骨折断端间主要呈上、下分离移位，其成角及短缩重叠移位不明显，少有旋转畸形，这一点与锁骨中1/3骨折典型移位特点不同。我们认为治疗锁骨外1/3骨折的关键在于纠正分离畸形，也就是，使骨折近段向下和骨折远段向上，并调整对线。所以，我们选择提按升降手法及肩―肱―胸外固定术来达到这一治疗目的。采用肩―肱―胸外固定术是因为锁骨外1/3骨折后出现远骨折段较短，着力点少，若采用切开复位内固定治疗，可以出现骨折再移位、内固定物容易松动甚至穿出皮外、骨折不愈合等情况，而肩―肱―胸外固定术可克服上述缺点。另外，外固定术还具有如下优点。首先，操作简单，损伤小；其次，所用聚氨酯绷带硬化后具有质轻、透气性强等特点，固定后患者自觉舒适轻便；再次，此类绷带强度很高，能承受重量，有效拮抗伤侧上肢重量，防止骨折远段向下移位。使用三角巾悬吊伤侧上臂于胸侧壁，有利于调整锁骨断端间的对线关系。
在现行的教科书中提到膝顶复位法属于牵引与对抗牵引的方法，向后上的扳提的作用力较大，而向外的牵引力较弱，往往因远侧骨折端向外的牵引力不够，影响手法复位[2]。笔者运用手法整复、肩―肱―胸外固定术，从而使复位较为容易。锁骨处于皮下，在整复过程中手感即可了解骨折对位情况，但复位时切忌手法粗暴，以防骨折断端伤及锁骨下神经及血管或刺破皮肤造成严重后果。
手法复位治疗锁骨骨折，患者痛苦小、恢复快，可免去手术带来的副损伤及二次手术的痛苦，但有一定的适应证，开放性骨折或合并血管神经损伤的骨折、粉碎性骨折及有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位的锁骨骨折应选择开放复位内固定治疗[3]。
对于儿童锁骨外1/3骨折，更应首选手法复位外固定术。这是由于儿童期肩锁韧带附着于锁骨外端软骨周围，并与骨膜交织延续，喙锁韧带与锁骨外侧下骨膜管相连。Rogers(1970)认为在骨发育成熟前，韧带连接强度是骨―软骨连接强度的2-5倍。因此锁骨外端软骨与干骺端交界区便成了儿童肩锁关节的生物力学薄弱区。一旦发生骨折，将发生锁骨外侧骺或软骨分离，背侧骨膜撕裂，剥脱下移，而肩锁及喙锁韧带则保持完整。骨折断端间因有骨膜管相连，手法复位后稳定性好，所以采用手法复位外固定治疗后，骨折愈合快，极少有畸形后遗症。
参考文献
[1]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京:清华大学出版社，2002.199-200.
[2]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学(第三版)[M].北京:人民军医出版社，1993:562.
[3]韦贵康，施杞.实用中医骨伤科学[M].上海:上海科技出版社，2006:214.
作者简介：
潘乘龙，（1968.8-），江西鹰潭，硕士，骨伤科
