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[关键词] 双蒂皮瓣;修复;肌腱外露 [中图分类号] R687.2[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-83-01
我院骨科随手足显微外科技术的不断发展,在加强手术微创理念及术中注重组织血运与皮肤切口保护方面收到了显著效果,使骨折术后骨、钢板、肌腱外露的并发症明显降低,也为其他医院提供了诸多技术支持,获得了显著的社会效益与经济效益。现就1例外院转入的、胫腓骨远端骨折术后钢板及胫前肌腱广泛外露的病人成功应用双蒂侧方推进皮瓣移植修复的治疗体会报道如下。
1病例资料
患者,男, 53岁,生命体征正常,右小腿以石膏托外固定。查体见:右踝前正中有一长17cm纵形切口,两端愈合。中央长10cm宽3.5cm皮肤裂开,胫前肌腱由外斜向内跨越解剖钢板几乎全部外露,肌腱表面浅层略干枯,色黄白,钢板于肌腱下方外露切口,其间隙有少许淡黄色分泌物,切口边缘略红肿内翻。
2治疗方法
入院后立即创面分泌物细菌培养,生理盐水清洁冲洗创面,0.5%碘伏消毒创腔,油纱充填覆盖创面,多层敷料包扎,每日消毒更换一次敷料,3d后细菌培养未见生长,伤口分泌物已明显减少,切口边缘红肿有所消退,在持续硬膜外麻醉下进一步清创,切除裂口边缘皮肤约0.1cm,显微镜下剪除胫前肌腱表面坏死失活纤维至有渗血创面为止,湿纱布压迫后牵开肌腱充分显露钢板,以双氧水纱布条彻底清洁钢板边界及螺钉缝隙间附着物,并消毒后以湿纱布覆盖待植皮,于裂口腓侧约4cm处作平行于长轴15cm皮肤切口,深至踝横韧带,在不损伤踝前伸肌腱膜的层面,潜行全层分离,形成双蒂皮瓣,其间可移动皮瓣总长约13cm,中央可横向无张力推进约4cm,将皮瓣胫侧与裂口皮肤缝合,覆盖外露肌腱与钢板,供区创面取大腿全厚皮片移植,观察皮瓣血运良好,油纱加网眼纱布覆盖,荷包环形包扎手术部位。术后5d小心拆除纱布,观察皮瓣成活良好,无红肿、无张力、无异常分泌物,2周后拆线痊愈出院。
3体会
3.1皮瓣长宽比例及深度的选择
任意带蒂皮瓣的长宽比例以1.5:1较为安全,如果皮瓣长轴与体表血管方向一致,则长宽比例可达3:1,小腿下段长度比例应当缩短至1:1为宜。该病人腓侧已有手术瘢痕(腓骨钢板内固定术后遗留),两切口间距约5cm,任何顺、逆行单蒂皮瓣均无法成功转位移植该创面。故我们选择皮瓣远端靠关节反支动脉供应血运的上下双蒂皮瓣来移植,该皮瓣长轴间动静脉及淋巴网无中断,且皮瓣深度已达肌筋膜,有足够血运供应单蒂长宽比例2:1的皮瓣,如为双蒂至少可达4:1皮瓣血运,此病人皮瓣宽度设计为4cm,以4:1比例计算可确保长约16cm皮瓣血运供应。这也是我们术式选择的理论依据之一。
3.2供区皮瓣术后不荷包包扎
为避免供区皮片与创基形成空腔或滑移引起皮片坏死,通常采用荷包包扎法;但我们在多次实践中发现,对任意皮瓣转位后,遗留的创面荷包虽能保证皮片成活,但因增加了皮瓣的张力而出现缝合边缘有坏死的现象,在植皮完成包扎时,以油纱与厚层网眼纱布垫高覆盖皮片,形成皮片厚、皮瓣薄的敷料包扎法,既可达到供区皮片的有效加压,又可减少对皮瓣压迫,大大提高了皮瓣与皮片同区移植的成活率。
3.3其他注意事项
对大多数皮瓣转移一样,常规术前进行创面分泌物细菌培养是必要的,往往切口裂口与切口感染有关,术前还应注重肝肾功能、血糖及全身营养情况的评估。
(收稿日期:2009-07-21)
