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[摘要] 目的 对比两种脑脊液引流方法对预防动脉瘤蛛网膜下腔出血后并发症的效果。方法 回顾分析本院97例动脉瘤蛛网膜下腔出血患者，其中34例采用术中侧裂池置管经皮持续外引流脑脊液，63例采用术后持续腰穿置换脑脊液，均接受常规治疗，随访其并发症发生率，时间大于6个月。结果 在观察病例中，外侧裂置管持续外引流者其脑积水和血管痉挛等并发症的发生率明显低于腰穿脑脊液置换组，差异具有显著性（P＜0.05）。结论 外侧裂置管持续脑脊液引流对蛛网膜下腔出血并发症的预防具有较好的疗效。
[关键词] 蛛网膜下腔出血；并发症；外侧裂置管脑脊液引流
[中图分类号] R743.35 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）25-151-02
The Efficacy between Lateral Fissure Drainage and Cerebrospinal Fluid Displacement to Prevent Complications after Subarachnoid Hemorrhage
MAO Kangcheng1XIE Yun2
1.Department of Neurosurgery，People"s Hospital of Guanyun County，Guanyun 222200，China；2.Department of Neurosurgery，Anting Hospital of Jiading District，Shanghai 201805，China
[Abstract] Objective To analyze the efficacy for preventing complications after SAH by two methods of cerebrospinal fluid drainage. Methods All 97 patients with subarachnoid hemorrhage were reviewed，34 patients were treated with lateral fissure drainage，63 patients with cerebrospinal fluid replacement，and all received conventional treatment. The incidence of complications were observed follow-up time greater than 6 months. Results Those with lateral fissure drainage had a low incidence of complications such as vasospasm and hydrocephalus. It showed an obvious statistical significance（P＜0.05）. Conclusion Lateral fissure drainage for the prevention of complications after SAH is efficitive.
[Key words] Subarachnoid hemorrhage；Complications；Lateral fissure cerebrospinal fluid drainage
动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血（subaraehnoid hemorrhage，SAH）是一种急性脑血管疾病，致死致残率高，其血液流入蛛网膜下腔后引起脑血管痉挛、脑积水等并发症，采用外在方法加快血液的清除，能显著减少并发症的发生率[1,2]。回顾我科2008年1月～2010年12月收治的SAH患者97例，34例采用了术中侧裂池置管经皮持续外引流脑脊液，取得了满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
所有病例均经头颅CT及腰穿诊断明确。其中男40例，女57例；年龄19～73岁，平均42岁；均在发病24h内入院；经DSA检查明确诊断且均接受手术夹闭，其中前交通动脉瘤22例，中动脉瘤24例，后交通动脉瘤34例，其他部位动脉瘤17例，两组病例Hunt-Hess分级及Fish评分统计学具有可比性。
1.2治疗方法
全部病例均手术后入住监护病房，绝对卧床休息，保持安静，保持大便通畅，密切监护神志、瞳孔及生命体征的变化，予吸氧、解痉、补液等常规治疗，辅以神经营养药物。置管组予以持续外引流，根据颅内压情况调整高度，控制颅内压不超过20mmHg，引流量不超过150mL/d，至引流液清亮或明显减少后拔除，平均3～7d；腰穿脑脊液置换组：常规腰椎穿刺成功后测压，根据颅内压情况选用等量置换法或减量置换法，缓慢放出约10～30mL血性脑脊液，再缓慢注入等量生理盐水，间隔5～10min后重复操作，每次置换3次，至脑脊液颜色基本澄清后拔针，1次/d，当置换脑脊液完全清亮后终止置换。
1.3疗效评定标准
1.3.1脑血管痉挛（CVS）诊断标准[3]症状体征方面：①SAH症状好转后出现新的症状或加重；②意识状态由清醒渐至嗜睡或昏迷；③出现神经功能缺损症状、刺激症状和局灶性定位体征；④前3项均在24h内缓解；⑤除外脑出血和DIC。TCD诊断标准：①血流速度明显增快：Vm（MCA半均流速）（120～140）cm/s为轻度痉挛，（140～200）cm/s为中度痉挛，＞200cm/s为重度痉挛，应当注意当CVS所致血管狭窄达原管径的80%以上时，血流速度反而减慢。SAH后脑底动脉和其远端小动脉痉挛的TCD表现不同，前者表现为Vm与脉动指数（PI）增高，后者表现为PI增高伴Vm降低；②血流频谱紊乱或回声频谱；③受检Vm逐日大幅递增，每天递增超过15cm/s。
1.3.2脑积水的诊断标准①双侧侧脑室额角尖端距离＞45mm；②两侧尾状核内缘距离＞25mm；③第三脑室宽度＞6mm；④第Ⅳ脑室宽度＞20mm，伴或不伴侧脑室周围间质性水肿带。
1.4统计学处理
采用SAS8.0统计软件，计数资料用χ2检验。
2结果
两组在治疗期间均出现各种并发症，置管组各类并发症发生率明显低于腰穿组，差异有统计学意义（χ2=4.456，P＜0.05）。见表1。
表1治疗组与对照组常见并发症比较
3讨论
动脉瘤破裂SAH发病急，病情重，预后差，其治疗除及时手术治疗原发病的情况外，还包括预防再出血、脑血管痉挛和脑缺血、蛛网膜粘连、脑积水、脑疝等并发症。患者的转归与其并发症有直接的联系，而这些并发症的发生率及严重程度则与出血部位、血液在蛛网膜下腔存留的时间密切相关。
研究表明动脉瘤破裂导致SAH，可发生急性或慢性脑积水，其机制为[4]：急性脑积水主要为动脉瘤破裂后大量血块聚集、压迫、堵塞四脑室和导水管及导水管开口、室间孔等处，或血液覆盖阻塞蛛网膜颗粒，共同影响脑脊液循环。慢性脑积水的发病机制尚未完全明确，目前认为蛛网膜下腔出血后的红细胞分解产物（特别是含铁血黄素、胆红素）刺激引起蛛网膜纤维化和粘连导致蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍是SAH后慢性脑积水的主要形成机制。
脑血管痉挛目前认为与氧合血红蛋白、NO、内皮损伤、细胞内离子泵功能的紊乱和蛋白激酶C的激活、血管壁炎性反应以及血管细胞的增殖反应有关。氧合血红蛋白是较为肯定的致血管痉挛物，导致CVS的机制可能为[5，6]：①直接作用于脑血管表面而造成痉挛；②在自身氧化过程中产生超氧阴离子自由基和脂质过氧化物，损伤生物膜Na+-K+-ATP酶活性，升高细胞内Ca2+和1，4，5-三磷酸肌醇水平，使细胞去极化而导致血管痉挛；③还可抑制血管内皮细胞释放内皮舒张因子，促进血管内皮产生内皮素，对内源性一氧化氮产生灭活作用，干扰血管的舒张功能[7]；④Kwo发现氧合血红蛋白在引起血管痉挛的同时，在脑血管平滑肌内出现RHO/RHO激酶和PKC的转移，其移动的范围和数量与氧合血红蛋白发生作用的程度一致，提示氧合血红蛋白可能通过RHO/RHO激酶和PKC系统发挥缩血管作用，而ET是血管内皮产生的作用最强的缩血管物质。
SAH后CVS发生的机制十分复杂，是一个多因素、多环节共同参与的过程，因此，尽早清除蛛网膜下腔中的积血是SAH治疗重要环节。除药物对症治疗外，开颅手术患者同时打开外侧裂，行置管经皮持续外引流直接清除蛛网膜下腔的血性物质，从而减轻血性物质及其降解产物对脑膜和血管的刺激，能显著减轻术后头痛、呕吐等症状，利于控制血压等情况，减少CVS、蛛网膜粘连的出现，使脑缺血、脑积水等并发症的发生率明显降低。相对于腰穿脑脊液置换术具有持续引流、充分引流、直接引流等优点，可以通过调节引流量及速度控制颅内压情况，且可以避免多次操作，具有引流系统密闭，减少感染发生等优点。
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（收稿日期：2011-07-18）
