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[摘要]目的 探讨低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）干预治疗重症急性胰腺炎（ severe acute pancreatitis， SAP）患者的疗效以及对患者外周血TNF-α的影响。方法 将收治的40例SAP患者随即分为对照组和治疗组，对照组采用常规治疗方案，治疗组在常规治疗的基础上加用LMWH 100mg/kg，皮下注射，1次/12h，连续2周。比较两组患者的APACHE-II评分、治愈率、病死率、并发症以及外周血TNF-α水平。结果 与对照组相比，治疗组治愈率明显提高（P＜0.05），病死率明显下降（P＜0.05），并发症明显减少（P＜0.05），APACHE-II评分下降（P＜0.05），TNF-α水平明显下降（P＜0.05）。结论 LMWH通过减少炎症因子TNF-α，改善微循环障碍，缓解临床症状，缩短病程。
[关键词] 低分子量肝素；急性胰腺炎；TNF-α；炎症因子
[中图分类号] R576 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26- 49-02
Low Molecular Weight Heparin Protects Severe Acute Pancreatitis Patients Via Lowering Tumor Necrosis Factor-α
ZHANG Haiding1 YE Jihui2
1.Department of Internal Medicine，Fenghua Xikou Hospital，Fenghua 315502，China；2.ICU of the First Hospital of Ningbo City，Ningbo 315010， China
[Abstract] Objective To explore the therapeutic effects of low molecular weight heparin on severe acute pancreatitis（SAP）. Methods All 40 cases of SAP randomLy divided into 2 groups. Control group（n=20） received conventional treatment. The treatment group（n=20） received low molecular weight（LMWH，100mg/kg，once/12h，2 weeks） except conventional treatment. There was no significant difference between control group and the treatment group in ordinary conditions（P＞0.05）. Results 16（80.0%）out of 20 cases were cured and 4（20.0%） died in treatment group； 13（65.0 %） out of 20 cases were cured and 7（35.0%） died in control group. The therapeutic efficacy of treatment group was superior to control group，there was significant difference between two groups（P＜0.05）. The APACHE-II point in treatment group at the fourteenth day（0.09±.0.05） were significantly lower than the control group（0.19±.0.08）（P＜0.05）. Conclusion Low molecular weight heparin protects severe acute pancreatitis patients via lowering tumor necrosis factor-α levels.
[Key words] Low molecular weight；Severe acute pancreatitis；Tumor necrosis factor-α； Inflammatory factor
重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是危重的急腹症，病死率可高达20%～30%[1]。除胰酶、内毒素在胰腺炎的发病中起重要作用外，一些炎症介质如肿瘤坏死因子-α （TNF-α）也参与了发病的全过程，并对病情的发展与转归有决定性的作用。近年来一些研究表明[2]，低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）治疗能够通过减少炎症介质的释放，改善胰腺的微循环，从而提高SAP的疗效，但其作用的具体炎症因子很少报道，因此对其疗效也仍有争议[3]。本研究旨在观察LMWH治疗SAP患者的疗效，以及对患者外周血TNF-α水平的影响，为LMWH应用于SAP的治疗提供进一步的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年8月～2011年3月本院收治SAP 40例，男26 例，女14例；年龄15～75岁。本组SAP病例诊断均符合中华医学会外科分会胰腺疾病学组制订的《急性胰腺炎诊断及分级标准》[4]，凡合并有LMWH过敏史、出血史、妊娠或哺乳者均排除在外。且APACHE-II评分均为8～15 分[平均（11.6 ±3.5）分]。病因：胆源性23例（57. 5 %），酗酒12例（30. 0 %），暴食3例（7. 5 %），病因不明2例（5.0 %）。
1.2 分组
将40例患者按住院先后逐个交替分配进入常规治疗组（A组）与LMWH治疗组（B组）每组20例。
1.3 治疗方法
A组实施统一治疗方案，即抗休克，并维持水、电解质、酸碱平衡；完全胃肠外营养支持；胰腺休息疗法：胃肠减压、禁食、使用生长抑素、 H2受体阻滞剂（如西咪替丁静滴）；首选喹诺酮类药物抗感染；全程严密监测生命体征和重要脏器功能。B组在常规统一治疗方案基础上给予皮下注射 LMWH 100mg/kg，1次/12h，连续2周。
1.4 观察指标
1.4.1 APACHE-Ⅱ评分 所有患者入院后均采用 APACHE-Ⅱ评分系统[5]进行评分，所有指标均选取入院 24h内最差值。
1.4.2 TNF-α水平 所有患者在入院第1天抽血检测TNF-α，外周血TNF-α活性测定用肿瘤坏死因子α试剂盒（上海蓝基生物科技有限公司，中国），根据ELISA法进行，检测下限为10pg/mL。两组患者均于入院第14天抽血复查TNF-α。
1.4.3 其他观察指标 包括患者的治愈率、病死率和并发症等。
1.5 统计学方法
应用SPSS13.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用t检验检测两组数据差异，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治愈率
A组治愈13例，治愈率为65.0%，B组治愈16例，治愈率为 80.0 %，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 病死率
A组死亡 7 例 （35.0 %），死亡原因为：弥散性血管内凝血（DIC）2 例，ARDS 1例，多器官功能不全综合征（MODS）4例。B组死亡4例（20.0%），死亡原因为：DIC 2例，ARDS 2例。两组比较差异有统计学意义 （P＜ 0.05）。
2.3 APACHE-II 评分
见表1。由表1可知，入院治疗第14天后，B组APACHE-II评分为（4.3±0.5）分，而A组的则为（6.9±0.9）分，B组评分明显低于A组，两组进行t检验，t=2.4，P＜0.05为有统计学意义。
2.5 其他并发症发生率
除了器官衰竭外，在治疗过程中A组发生胰腺假性囊肿2例和胰痿1例，B组发生胰腺假性囊肿1例。A组并发症共13例（65.0%）15例次，B组并发症共6例（30.0%）7例次，B组显著低于A组（P＜0.05）。
3 讨论
重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是危重的急腹症，早期的主要病理变化是胰腺水肿、微循环障碍、出血和坏死等引起的直接损害[6]，以及炎性细胞因子的瀑布效应 （cascade） 导致的全身炎症反应综合征（SIRS）[7]。SAP时胰腺小叶内动脉痉挛，血液流变学明显异常。大量促炎因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL-1）、IL-6、IL-8 进入血循环，同时抗炎因子减少，这些细胞因子通过胰腺及远隔器官的细胞因子受体而发挥生物学效应，导致胰腺及远隔器官损伤[8]。
TNF-α被认为是引起胰腺炎时全身性表现的重要介质之一。有文献证明急性胰腺炎时TNF-α的表达是由于胰酶对炎症细胞直接刺激而产生的原发性反应。炎症细胞浸润，释放炎性介质，以及组织和血管内皮细胞损伤导致组织因子的释放，均能激发凝血系统活性， 造成血液高凝状态，消耗凝血因子，从而诱发微循环障碍和血管内弥漫性凝血。低分子量肝素由体内嗜碱性肥大细胞分泌，其化学成分是黏多糖的多硫酸酯[9]，其中硫酸根约占分子量的40%，因此携带强的负电荷，并通过静电结合力等多种生理作用加强和转移脂蛋白脂酶的活性， 降低血浆三酰甘油，降低血液黏滞性，加快血液循环，纠正高凝状态，抑制TNF-α的作用，从而达到治疗SAP的目的[10]。
而本研究证实，低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）干预治疗SAP能明显提高患者治愈率（80.0%），减少病死率（20.0%），减少并发症（30.0%）。通过APACHE-II评分，发生LMWH干预治疗SAP患者评分明显下降。同时检测外周血TNF-α，发现LMWH治疗患者的TNF-α水平明显下降。研究表明，LMWH通过减少炎症因子TNF-α，改善微循环障碍，从而有利于SAP治疗。
综上所述，低分子量肝素可使 SAP严重程度迅速降低， 腹部症状迅速缓解，降低并发症的发生率及死亡率， 缩短住院时间，降低住院费用，疗效显著。
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（收稿日期：2011-07-04）
