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摘 要 我科于2008年5月2日收治了1例高位截瘫患者，后因呼吸机麻痹,咳痰无力，行气管切开术。患者病情危重，根据患者的病情特制订了一套护理方案，密切观察病情变化，做好气管切开的护理，严格无菌操作，熟练掌握吸痰技巧，保持呼吸道湿润、通畅，严格执行各种消毒隔离制度，做好气管切开封管及恢复期的护理。体会到在每一项护理操作中，应用科学、严谨的态度对待每一位患者。
关键词 高位截瘫；气管切开；护理
2008年5月2日，我科收治了1例高位截瘫患者，后因呼吸机麻痹，咳痰无力，行气管切开术，术后病人呼吸道通畅，肺部呼吸音清晰，无肺部感染发生。现将护理体会报告如下：
1病例介绍
患者，男性，45岁，因10米高处坠下致头颈部疼痛，活动受限2小时。于2008年5月2日17时40分拟颈髓损伤，齿状突骨折入院。当时有昏迷史，无恶心呕吐，无大小便失禁及四肢抽搐等。平时体健，嗜烟1包/天，啤酒半斤/天。PE：神志不清，呼之不应，无言语对答，有发音，自动睁眼，两侧瞳孔对等约0．3厘米，对光反应灵。颈软，无抵抗，胸部无压痛，两肺呼吸音清。活动减少，肌张力无增加，右侧肌力3级，左侧肌力1级，感觉平面在剑突水平。头颅CT提示：颅内未见明显异常。颈椎MR示： 颈髓损伤，齿状突骨折。于5月3日在局麻下行颅骨牵引， 气管切开术。术后平卧气垫床，面罩吸氧4L/MIN，接心电监，气管切开护理，留置导尿，抗炎、活血、醒脑、消肿、护胃、化痰、营养神经等对症治疗。患者神志转清，呼吸平，呼之有反应，无言语对答，四肢肌力同前，感觉平面在两侧腹股沟水平。于 5月25日在全麻下行颈锥骨折经后路切开减压内固定取髂骨植骨融合术，四肢肌力改善明显，左上肢肌力2级，右上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右下肢肌力5级。通过密切观察病情变化，做好气管切开护理，严格无菌操作，熟练掌握吸痰技巧，保持呼吸道湿润、通畅，严格执行各种消毒隔离制度。目前患者恢复良好，喉头无明显痰液，两肺听诊呼吸音清，堵管后无胸闷、气促、呼吸困难现象。准备近几天拔除气管套管。
2讨论
气管切开术是抢救危重病人常用的急症手术，它是从颈部正中将气管的前壁切开，通过切口插入一合适的气管套管，使病人通过套管呼吸，从而建立一个新的呼吸通道。作为有创的人工气道，由于呼吸道的改路，空气未经鼻腔湿化过滤，而直接与下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物粘稠，干燥结痂，痰液不易咳出而加重呼吸道阻塞，造成肺部感染。 行气管切开术不仅便于吸痰，减少呼吸道死腔，不妨碍鼻饲和吞咽，而且有利于与各种呼吸器械相连接。加强护理，预防各种并发症发生尤为关键。
3护理措施
3．1 保持病室空气湿润、新鲜、清洁
每日开窗通风30min，通风时注意保暖。室内温度为18～22℃，湿度为60～70％。病床、床档、床头、桌面及地面每日3次用含氯消毒液擦试。病房紫外线每日消毒2次，谢绝探视。
3．2 正确的体位放置
不宜多变动体位，避免颈部过度前屈后仰及左右侧位过度，使气管暴露，应使病人舒适，减少软组织损伤。如翻身侧卧，应使头、颈、躯干在同一直线上，颈部应稍加垫枕，务必使颈部保持水平位置，使呼吸道通畅。如翻身平卧，颈下部略垫高，使颈伸展。
3．3病情观察
由于病情危重，随时会发生生命危险。应严密观察意识、瞳孔、面色、四肢肌力感觉变化。持续心电监护，监测生命体征变化。遵医嘱使用甘露醇等脱水剂时，注意观察小便颜色、性状，定期检查尿常规及肾功能，发现异常及时处理。根据患者的血氧饱和度调节吸氧流量，合理用氧。做好口腔护理，观察口腔有无真菌感染。气管切开导管有无移位，有无痰液堵塞，有无局部压迫坏死，有无感染等。
3．4 保持呼吸道湿润
持续气道湿化，用微泵注射器，速度调至3ML/H。药物配制方法： 0.9％氯化钠50ml，庆大霉素8万单位，糜蛋白酶50mg，以稀释痰液，促进排痰。每日更换一次性注射器及延伸管。也可以气管内间歇滴入药液，一般为2～5ml/次，随即吸出，以免吸入呼吸道引起窒息。
3．5吸痰的手法、时间、技巧
吸痰是保证呼吸道通畅的关键。吸痰时要密切观察患者的痰鸣音、血氧饱和度及心率。选用型号为14F的可控式吸痰管，每次吸痰时间不应超过15s，对于使用呼吸机的病人，吸痰前应先给纯氧。在吸痰过程中如血氧饱和度降低、心率过快，应暂停吸痰，缓解后再吸，以免引起缺氧。吸痰时先把套管内壁的痰液吸出，以免把痰液推入下呼吸道。如痰液在下呼吸道，应把吸痰管插入最深处，一边轻轻左右旋转，一边缓慢退出进行吸痰，遇到痰液粘多时应稍停片刻，切忌上下抽动，压力不应过大，以免损伤气道粘膜造成水肿出血。
3．6气管切开处的护理
伤口每日换药1次，先用碘伏消毒切口，75%酒精脱碘，然后覆盖凡士林纱条，外面盖消毒纱布，严格执行无菌技术，以免引起感染。套管口覆盖面罩，连接氧化管道，持续气道湿化，以保持下呼吸道湿润。气管切开处的气囊应每4h放气一次，间隔15min后再充气一次，以免出现气管粘膜水肿、溃疡。注意调节套管系带松紧度，避免气管套管脱出，松紧度以带子与颈间可放入一手指为宜，太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒服。
3．7心理护理
患者常有焦虑、恐惧心理，应关心体贴病人，给予精神安慰。患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。
3．8饮食护理
气管切开的患者往往病情危重，饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理，应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管口咳出，应考虑是否形成气管食管漏。鼻饲应以牛奶、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为最好，喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。
3．9拔管
患者神志清醒，呼吸障碍消除，病情允许，可考虑拔除气管套管。拔管前必须先堵管 24h。拔管后，伤口用锥形凡士林纱布充填，使伤口由内向外封闭。若为带气囊导管，堵管前一定要将气全部抽出。
4护理体会
近年来对气管切开术后护理有了很大的进展 。气管切开后，对高位截瘫病人的呼吸道分泌物能够充分吸引，使气道通畅，保证有效供氧，可迅速改善缺氧状态，病情改善，使并发症及后遗症减少。
参考文献
[1] 余爱珍基础护理学．南京：江苏科学技术出版社，1985，182
[2] 缪 争气管切开病人适时吸痰的临床体会．实用护理杂志2001，17(2)：37
[3] 刘成美气管切开术后呼吸道护理体会［J］.实用护理学杂志,1994，10(9):40
[4]冯小梅 气管切开后护理进展.护理学杂志，2002，17（11）：11.
