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[摘要] 目的：探讨纵隔畸胎类肿瘤的CT诊断价值，提高该病的诊断准确性。方法：结合文献回顾性分析27例经手术病理证实的纵隔畸胎类肿瘤患者的病理及CT影像资料。结果：27例纵隔畸胎类肿瘤均为单发肿块。囊性畸胎瘤15例（55.6%）；实性畸胎瘤12例（44.4%），其中2例（约7%）呈浸润性生长，病理证实为畸胎癌。CT正确诊断24例（88.9%），误诊3例。结论：纵隔畸胎类肿瘤的CT征像有一定特异性，平扫大多数能作出定性诊断；结合增强扫描，肿块及其与周围组织关系显示更理想，且能确定实性部分的范围，对鉴别诊断及指导临床治疗有重要意义。
[关键词] 纵隔；畸胎瘤；体层摄影术，X线计算机；影像增强
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2011）03（c）-091-02
纵隔畸胎类肿瘤是常见的纵隔生殖细胞肿瘤，发病率仅次于神经源性肿瘤和胸腺瘤[1]。其在出生时已存在，当肿瘤长大到一定程度或发生破裂时，有可能引起严重的后果[2]；另外本病有良恶性之分，所以早期发现和作出正确诊断非常重要。本文收集了2001~2009年27例经手术病理证实的纵隔畸胎类肿瘤患者的临床、病理和影像资料，进行综合性分析，重点探讨CT在纵隔畸胎类肿瘤诊断和鉴别诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
27例中男12例，女15例，年龄8～53岁，平均26岁；18～40岁者21例。主要症状有不同程度的胸痛、胸闷、气促、咳嗽、呼吸和吞咽困难等；3例出现反复发热；6例无明显症状，首次因体检行胸部X线透视发现。
1.2 检查方法
27例全部采用GE Hispeed Nxi螺旋CT进行扫描，扫描范围从胸廓顶至膈下水平，扫描层厚3~10 mm。其中25例给予增强扫描，造影剂采用非离子型对比剂（碘海醇）。部分病灶行高分辨率薄层局部放大扫描或多平面重建。
2 结果
2.1 肿瘤大小及生长部位
肿块直径3.5～17.6 cm；大多数位于前纵隔中部、中部偏上或中部偏下，除2例向双侧生长外余均向左或右一侧性生长；3例较大者分别延伸至中、后纵隔。
2.2 CT表现
27例纵隔畸胎类肿瘤均为单发肿块，主要CT影像表现包括：
2.2.1 囊性畸胎瘤15例（55.6%）：呈类圆形，其中单囊型11例，多囊型4例；囊内大多为液性密度，8例含有脂肪（图1～3）、5例可见钙化（图1）；囊壁均清晰显示，厚3～6 mm，绝大多数光滑完整，2例可见弧状钙化；增强扫描囊壁（及囊分隔）轻度强化，囊内容物无强化（图2）。
2.2.2 实性畸胎瘤12例（44.4%）：类圆形9例，分叶及不规则形3例，肿瘤呈不同成分、比例的混合密度，包括囊性、软组织和脂质、钙化等，CT值为-36～230 Hu（图4），增强扫描软组织部分轻、中度强化；边缘不清4例，其中2例（约7%）呈浸润性生长，病理证实为畸胎癌。
2.2.3并发征象：出现少至中量胸腔积液者5例（图4），心包积液4例，肺部斑片状实变3例（图1）。
3 讨论
3.1 病因及临床
纵隔畸胎类肿瘤来源于原始生殖细胞，为胚胎期胸腺始基发育时，部分多极分化细胞脱落并随心血管的发育携入胸腔内，异位发育演变而成[3]。肿瘤组织在出生时就已经存在，但多于青、中年期发现。本组21例（77.8%）发病年龄为18～40岁。临床上多由肿瘤压迫牵拉周围组织而出现相应的症状；肿瘤较小时可无任何不适，常在体检时发现；当肿瘤发生恶变或破入胸腔，症状相对较重，可出现剧烈胸痛、发热等，若内容物破入肺部或形成支气管瘘，可咳出油脂、毛发、豆腐渣样组织，是畸胎瘤的特征性临床表现，结合CT影像具有确诊意义[4]。本组未见有此表现者。
3.2 影像表现及病理基础
3.2.1 囊性畸胎瘤：由外胚层和中胚层组织组成，主要成分为外胚层发育而来的上皮组织，由于上皮组织不断分泌皮脂样或黏液样液体而使肿瘤呈囊性[1]。内含物以皮脂样液体为主，CT表现为囊状液性密度肿块影，囊内密度大多较均匀，CT值接近于水，部分可能因上皮组织成分、演变不同可见少量脂肪、钙化，甚至骨骼或牙齿等密度结构；肿瘤无破裂时与周围组织结构分界清晰，囊壁光整，厚度一般为3～6 mm，CT图像上囊壁可以完整或大部分清晰显示（图1～3）。本组15例囊性畸胎瘤病理上全部为成熟分化型，8例（约53%）含有脂肪、5例（约33%）可见钙化；2例合并胸腔和心包积液，2例出现肺部斑片状实变（图1）。
3.2.2 实性畸胎瘤：即一般所指的畸胎瘤，组成包括三个胚层的各种组织[1]，可出现人体内各种不同脏器的组织成分如骨、软骨、牙齿等，也可见大小不等的囊变区；手术见大多数肿块包膜完整，边缘光滑，切面见大小不等的囊腔和出血坏死。12例实性肿块中7例为成熟分化型，3例为不成熟型；2例为恶性，形态不规则，边界不清，其与周围组织的脂肪间隙消失，呈浸润性生长；9例（75%）含有脂肪、8例（约66.7%）可见钙化；合并胸腔积液者3例、心包积液2例、肺部实变1例。
3.3 CT特异性征像的诊断及鉴别意义
3.3.1 囊性畸胎瘤：郭彬等[5]研究认为，前纵隔囊性肿瘤内含脂肪、钙化有很高的诊断价值。如出现脂-液平面，或肢形骨骼或牙齿更具诊断及鉴别意义，本组未发现。多数学者认为囊壁的厚度具有相对特异性，畸胎瘤囊壁一般在3 mm以上，最厚可达6 mm，CT图像上可以清楚显示；而其他纵隔囊性病变如支气管囊肿、囊性胸腺瘤和淋巴管囊肿等囊壁一般在3 mm以下，图像上几乎不能显示[6]，且囊内极少或无脂肪、钙化；但囊壁钙化则鉴别意义不大，胸腺囊肿、甲状腺囊肿及支气管囊肿均可有此表现。
3.3.2 实性畸胎瘤：肿块呈囊性、软组织和脂质、钙化等不同成分、比例的混合密度是实性畸胎瘤的特征性表现；个别影像表现不典型者，须结合增强扫描、周围结构改变及临床表现、发病部位等，谨慎与其他纵隔实性病变相鉴别。
3.3.3 良恶性鉴别：恶性畸胎瘤是指肿瘤在生长过程中发生恶变。其中的上皮成分恶变即为癌，间质成分恶变即为肉瘤[7]；本组2例病理证实为畸胎癌，图像上除病灶边缘模糊、与周围组织的脂肪间隙消失、呈浸润性生长外未发现其他特殊改变，但病灶边缘模糊并非恶变的特异性征像。畸胎瘤瘤体内可能因含胰腺、涎腺等组织分泌消化酶及皮脂腺样物的化学性刺激，而与周围组织发生粘连，引起非感染性炎症反应；也可能由于并发感染或肿瘤破裂所致，而造成瘤肺界面毛糙。本组边缘不清者4例，CT诊断为恶性，病理确诊恶性仅其中2例；同样，是否出现胸腔积液等并发症也不是恶变的特异性表现；另外，须引起注意的是，畸胎瘤瘤体一般较大，而恶变通常发生在某一局部，且易受病理上取材限制，所以有漏诊的可能性；特别在短期内临床上出现症状加剧，或肿瘤明显增大等更要警惕。
3.4 检查方法的诊断限度和选择
普通X线（胸部正侧位）检查可以发现肿块及肿块内稍大的钙化灶，有时可作出初步诊断。MRI对脂肪敏感度较高，对病变范围及与周围结构关系显示较好，但对钙化、骨骼、软骨及牙齿等特异成分的显示不够明确，对畸胎类肿瘤诊断不利。CT图像的密度分辨率较高，CT扫描除了可确定病变范围及与周围结构关系外，更能清晰显示病灶内不同层次密度的组织成分；如支气管囊肿并感染时形成的液-液平面与囊性畸胎瘤的脂-液平面，X线检查不能鉴别，CT检查则可以确诊；CT检查不但能较好显示钙化、骨骼、软骨及牙齿等特异成分，而且可通过运用高分辨率薄层扫描技术进行局部放大扫描，去除或减少部分容积效应的影响，增加微小脂肪灶或钙化灶的检出率。根据具有特征性改变的影像表现，CT平扫大多数能作出定性诊断；如结合增强扫描，肿块及其与周围组织关系显示更理想，且能确定实性部分的范围，对鉴别诊断及指导临床治疗都有着重要的意义。
[参考文献]
[1]周康荣.胸部颈面部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1996:140-141.
[2]李耀强,陈纯烨,李益敏.纵隔囊性畸胎瘤破人心包并心包填塞l例[J].临床放射学杂志,2002,2l(12):971.
[3]龙晚生,董涌,赵汝庸.纵隔生殖细胞瘤的影像诊断及其病理基础[J].中华放射学杂志,1996,30(9):635.
[4]詹松华,许茂盛.全身CT和MRI[M].上海:上海医科大学出版社,1993:451-454.
[5]郭彬,赵淮河.张开华,等.原发性纵隔肿瘤CT诊断76例分析[J].蚌埠医学院学报,2000,25(4):293.
[6]王耀程,魏经国,白建军,等.纵隔囊性淋巴管瘤的X线及CT诊断探讨[J].实用放射学杂志,2002,18(4):268-270.
[7]回允中.阿克曼外科病理学[M].沈阳:辽宁教育出版社,1999:463-469.
（收稿日期：2011-01-17）
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