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【摘要】张仲景《伤寒论杂病论》是我国第一部理、法、方、药完备,理论联系实际的临床著作,更为后世中医学的辨证论治的思维模式奠定了基础。《伤寒论》中对于“咽痛”这一症状有所论治,在少阴病篇有较为详细的叙述,而在其余几个章节中亦分别稍有论述,但为数不多。因此,在经过稍微综合的整理和对比,分析出仲景对于治疗“咽痛”这一症状,运用不同的理、法、方、药;望能从中稍加体会和归纳出张仲景《伤寒论》中同病异治的辨治思想和方法。
【关键词】伤寒论 咽痛 同病异治
From the Treatment of“Pharyngodynia”to discuss the Theory of the“same disease with different treatment”in Zhongjing"s“Shang Han Lun”.LIN Pei-Li.(2007 Master at Zhenjiang Chinese Medical University, Hangzhou, Zhejiang 310053,China)
【Abstract】The book of “Shang Han Za Bing Lun” is the first one to dissertate and apply the theory, medicine and prescription of the clinical work in our country. Also,it establish the foundation of the treatment upon syndrome differentiation for posterity. There are some different prescriptions of“pharyngodynia”in the “Shang Han Lun”,especially in the Shaoyin synderome. And there are also a little pages of“pharyngodynia”in the other synderome in the“Shang Han Lun”. After comparison and comprehensive collation,I analyze the different treatment of theory, medicine and prescription and generalize a conclusion the way of how did Zhong Jing used the“Same Disease Different Treatments”from the“pharyngodynia”disease.
【Key words】Shan Han Lun; Pharyngodynia;Same disease with different treatment
【中图分类号】R222.2
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2010)-03-0052-03
1 “同病异治”和“咽痛”概念
“同病异治”是指同一病证,可因人、因时、因地的不同,或由于病情的发展、病型的各异、病机的变化以及用药过程、正邪消长等差异,治疗上应根据不同情况,采取不同的治法。即所谓的辨病、辨证分型而论治。这一辨证施治的概念最早出于《�经》,在《素问•异法方宜论》中说:“医之治病也,一病而治各不同,皆愈何也?岐伯对曰:地势使然也......故圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,得治之大体也。”而《素问•五常政大论》中说:“西北之气散而寒之,东南之气收而温之,所谓同病异治者。”又《素问?病能论》亦云:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之而皆已,其真安在?曰:此同各异等者也。夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也”。因此,可说“同病异治”这一辩证思维是源于《内经》,而又从张仲景的《伤寒杂病论》中更为发展出来。
咽部是人体气血的要冲,经络循行的枢纽。咽为食道之始,呼吸之门户,故与肺脾胃的关系甚为密切。而脾胃、小肠的经气皆上注于咽,如:足太阴脾经“上膈、挟咽”,手太阳小肠经“循咽下膈”,足阳明之正“上循咽,出于口”等。此外,手少阴心经“从心系上挟咽”;任脉“至咽喉”;督脉“上贯心入喉”;足少阴肾经“循喉咙”;足厥阴肝经“循喉咙之后”;足阳明胃经“循喉咙”等,足见咽与人体脏腑经络皆密切相关。“咽痛”是指由于长期烟酒过度,肺阴虚生内热;或肾阴虚生火;或风热、热毒等所引起的以出现咽喉部干涩、干痒、干痛或肿痛的临床症状。它既是一种常见病证,也是多种疾病的一个常见症状。对于“咽痛”在仲景《伤寒论》中,除太阴病篇之外,其余五个病篇都有记载“咽痛”的条文。而少阴经脉循喉咙,挟舌本,故仲景将咽部疾病常常归少阴病范畴。如少阴病的阴盛格阳证之咽痛、少阴咽痛四条及少阴三急下症。此外,还有以咽干为少阳病的提纲症;厥阴阳复太过的喉痹及寒热错杂重证,也都以咽痛、咽干为辨证重点等。故从中我们能够体会到仲景临证时,运用相应的理、法、方、药的“同病异治”之法。
2 仲景《伤寒论》运用“同病异治”之方法
2.1 同症,不同病因,则治法各异 病因,致病之因也。“治病必求于本”、“治病求因”等理论贯穿了中医临床基础,故不论疾病的症状是如何的相似,但由于病因不同,那么处方用药也自然不为相同。而早在1800多年前,仲景对此已有了深刻的认识。
条文[263]“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”为少阳病之提纲,以少阳病本证来论述的话,可知其病因是邪犯少阳,枢机不利,进退于表里之间,灼伤津液,故致“咽干”。少阳为风木,经云:“少阳之上,火气治之”。少阳本火标阳,木从火化,感受风邪,入少阳则很快化热,这是少阳病之本质特点,故提纲言“口苦,咽干,目眩”。所以治疗当用小柴胡汤来和解少阳,调达枢机。条文[320]“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”主要为素体阴虚,感邪后伤津燥化迅速,导致燥热灼津,真阴将竭。《医宗金鉴》云:“邪在少阴二三日,即口燥咽干者,必其人胃火素盛,肾水素亏。”由于肾水素亏以致少阴之邪从火化热迅速,灼伤津液而致“口燥咽干”。故治法又为不同,应急下存阴,用大承气汤峻泻燥实,以救将竭之真阴。条文[357]“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”此“咽喉不利”,是由于痰热壅肺,热郁于上,灼伤津液而致。《伤寒寻源•麻黄升麻汤》:“按此条伤寒六七日,阴液已伤也,复经大下,阳津重竭也,下后阳气陷入阴中,而阴气亦复衰竭。故寸脉沉而迟,阳气既已下陷,将随下利而亡,故下部脉不至,以致咽喉不利。”治疗则以麻黄升麻汤发越郁阳,清肺温脾。
2.2 同症,相异病机,则治疗有别 病机,是指疾病的发生、发展、变化及其结局的机理,在《黄帝内经》中已奠定了基础。《素问•至真要大论》云:“审查病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属”,这是病机最早的记载。
在少阴病篇中对“咽痛”这一证候的辨证论治分别有,条文[310]“少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之。”其“咽痛”病机是下利伤阴,阴虚生热,虚热循经上扰,经气不利,故当滋阴润肺,清热利咽,治以猪肤汤。条文[311]“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”在这一条中虽同为少阴咽痛,从条文可知,二三日为病之初起,病机主要为客热不解,停滞咽喉,肺气不宣。法当清热解毒,缓急止痛,投以甘草汤;若服后仍感咽痛,为邪热未去,治当以桔梗汤来开提肺气,以利咽喉。条文[312]“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。”其“咽痛”病机同是少阴受邪,但却是痰浊阻闭,导致咽喉不利。治疗则需涤痰开结,敛疮消肿,以苦酒汤少少含咽之。条文[313]“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。”仲景虽云为少阴病,但叙述略简,故以方测证,可知病机为风寒引动痰涎,外有风寒,内有痰涎,风寒引动痰涎,客于咽喉。在《伤寒寻源•半夏散(并汤)》云:“按少阴咽痛,大都上热下寒,不宜寒凉直折。本方用半夏开痰,桂枝散邪,复甘草以缓其急,使无劫液之虞。能咽者用散,不能咽者用汤。须令小冷,少少咽之。此病在上者,但治其上,不欲其犯及中下也。”故可明白此“咽痛”应是有于有形痰邪客于咽喉所致,能咽者治疗以半夏散少少咽之;不能咽者以半夏汤徐徐咽下来通阳散寒,涤痰开结。条文[317]“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”随同是少阴病,但从条文论述可明白,本条文病机为阴寒内盛,格阳于外,虚阳上浮,扰及咽部,而导致“咽痛”。《伤寒寻源•通脉四逆汤》说:“ 四逆汤为驱阴复阴之主药,此因阴盛格阳,故加葱以通其格。......或咽痛者。去芍药之酸敛,加桔梗以清咽。......此阳有立亡之象,亦宜通脉四逆汤主治。”由此可知,若为咽痛甚,治当投以通脉四逆汤加上桔梗,来破阴回阳,通达内外,利咽止痛。
从上述不同的例子中可体会,仲景在《伤寒论》对“咽痛”这一病症的治疗,即使是同一病因所致,也有多种不同的施治方法和用药,究其原因,也就是因其病证之病机不同。故虽同为少阴咽痛,但病机既有虚火上炎,又有客热咽喉、更有客寒上泛、咽伤生疮、阴阳格拒,虚阳上浮等等的不同。且同是口燥咽干,咽喉不利,但因为邪气所循行的经脉不同,因此,治疗方法相对也就各有所异。
3 结语
咽是人体的主要上窍,是病邪入侵五脏的入口,因此对五脏疾病的反映皆比较直接,故可以把咽喉部视为是内脏疾病的重要窥镜。综前所述,仲景对疾病的辨证施治并不是守旧不变,而是灵活多样,独树一格的。他准确的利用中医同病异治的辨证思维模式,处处都贯穿着他“观其脉证,知反何逆,随证治之。”的辩证施治的原则。仲景在《伤寒论》中虽然没有明确的指出同病异治的道理,但根据其书中所载有的治法和方药,在在都透露出于临证辩病的过程中“同中求异,同病异治”之方法。故从此可以知道病邪侵入人体后,也不会静止不动,它会转变甚至涉及到其他的脏腑。这就启发了我们,在诊治疾病的过程中,一定要从整体考虑,采取灵活多样而不是一成不变的方法,抓住疾病发展变化的规律,依其在不同阶段、不同部位的不同情况,采取不同的治疗方法。也必须根据患者不同的证候表现,推断出疾病所在的经脉,再从其经论治,也依据病因、病机有所偏重不一,而在治法、方药中各有所不同。所以,从《伤寒论》对“咽痛”的辨治过程中,可以体会出仲景的同病异治、辨证求因的思维模式,同时也提醒着我们,无论是多么稀松平常的疾病,并不是都一成不变,在疾病不同的阶段,都有不同的病变特性,故这些在都提示着我们在临证之时,不但要重视“病”的异同,而且要着眼于“证”的区别,更为重要的是,要通过“证”的差异,看到病因病机的变化,本着治病求本的原则,有的放矢的进行论治,能够做到“观其脉证,知反何逆,随证治之”,如此才不会失治、误治病人,在临床治疗时也才能得到立竿见影之效。
参考文献
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