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【摘要】 目的 探讨肩胛骨骨折严重移位的手术治疗效果。方法 回顾分析25例患者的临床资料。结果 本组25例患者均得到随访,随访时间12～36个月,平均24个月。所有切口均一期愈合,未发生神经损伤,根据X线片观察骨折愈合时间为6～12周；按Hardegger功能评定标准进行评估:本组25例中，优18例,良7例。结论 肩胛骨骨折较少见，多继发于高能量直接暴力损伤，在早期诊断的基础上,应合理选择手术适应征及内固定方式,早期功能锻炼,减少并发症的发生，改善预后。
【关键词】 肩胛骨骨折；严重移位；手术治疗
作者单位：473000 河南省南阳市第二人民医院骨科
严重移位的肩胛骨骨折（SF）临床少见,约占肩部骨折的3%～5%,占全身骨折的0.5%～1%［1］。大部分骨折移位较轻，保守治疗可获得较好的效果。对于高能量外力所致肩胛骨骨折移位严重，因其多为高能量复杂创伤,合并胸、脑、颈椎等严重复合伤,给临床治疗带来一定困难。我院自2004年1月至2009年12月共收治严重移位SF患者25例,经手术治疗取得满意效果,总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者为我院自2004年1月至2009年12月收治的25例患者,其中男20例,女5例;年龄20～60岁；左侧15例,右侧10例；车祸致伤12例,高处坠落伤9例,重物砸伤4例；合并伤：肋骨骨折5例，颅脑损伤5例,同侧胸外伤4例,同侧锁骨骨折3例，肱骨骨折2例，臂丛神经损伤2例；本组25例均通过肩胛骨正侧位X线片及CT扫描获得确诊,根据miller和Ada的骨折分型标准, IIB（颈部骨折向内侧发展,涉及肩峰～肩胛冈基底部）9例, IIC（颈部横形骨折）6例, III（肩盂骨折,关节囊内骨折）2例, IV（肩胛体部骨折）8例。
1.2 术前处理 患者入院后，积极处理头、胸、肺部等合并伤,术前24 h开始预防性使用抗生素，患肢制动。常规行全身检查、胸部X线片（包括双肩关节）、肩胛骨真正的前后位及侧位X线片、盂肱关节的腋位X线片、CT检查，有神经损伤可能者行肌电图检查；患者全身情况稳定后，1～3周内行锁骨、肩胛骨骨折切开复位、重建钢板或拉力螺钉内固定术。
1.3 治疗方法 手术时间为伤后3～7 d,采用全身麻醉,行肩胛骨后入路。患者取侧俯卧位,患侧在上,切口从肩峰开始,平行肩胛冈到肩胛骨内侧缘,向下到肩胛骨下角,呈弧形切口。在肩胛冈处分离三角肌,行锐性切断部分三角肌,注意预留部分肌组织以待后期修复,将三角肌小心从外侧翻开,暴露其下的冈下肌及小圆肌,注意避免损伤腋神经及肱返动脉;沿冈下肌和小圆肌之间隙分离暴露肩胛颈及肩胛外侧缘;沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌,剥离后暴露内侧缘及体部,充分暴露骨折后,清除骨折端血肿,将骨折复位。取重建钢板按肩胛骨内侧缘或外侧缘塑形,贴内外侧安装钢板固定,合并锁骨骨折者先行前方切口内固定；缝合时注意将切开的肌肉复位缝合,肌间隙常规放置负压引流管。
1.4 术后处理 术后使用抗生素3～7 d以防止感染,以颈前臂三角巾悬吊患肢贴胸制动1周,预防性使用抗生素1周,1周后行被动肩关节各向活动,2周后切口拆线,行主动肩关节正常范围功能锻炼，术后3周，逐渐增加主动辅助锻炼，术后6～8周可开始主动锻炼。
2 结果
2.1 疗效评定标准 采用Hardegger肩关节功能评定标准：优,肩关节活动无受限,肩周无疼痛,外展肌力Ⅴ级;良,肩关节活动略受限,肩周轻度疼痛,外展肌力Ⅳ级;可,肩关节活动中度受限,肩周中度疼痛,外展肌力Ⅲ级;差,肩关节活动严重受限,外展丧失>40°,肩周严重疼痛,外展肌力II级。
2.2 治疗结果 本组25例患者均得到随访,随访时间12～36个月,平均24个月。所有切口均一期愈合,未发生神经损伤,根据X线片观察骨折愈合时间为6～12周；按Hardegger功能评定标准进行评估:本组25例中，优18例,良7例。
3 讨论
3.1 早期诊断 SF骨折多继发于高能量直接暴力损伤,在多发损伤中多见;多数肩胛骨骨折无须手术治疗,采用非手术治疗可获得良好的治疗效果,但对于严重移位的骨折,因损伤暴力强大,其合并伤的发生率较高，如果患者病情稳定宜限期手术［3］。为确切了解SF的类型,完整的、不同角度的X线片必不可少,常用于SF诊断的投照方法包括标准的前后位片,X线投照中心矢状偏斜30°垂直肩胛冈的前后位片,向后30°平行肩胛冈的侧位片和腋窝位片,必要时可加拍不同旋转角度或上肢外展90°的平片。螺旋CT重建可以立体、多角度展现骨骼与相邻结构的解剖关系,有助于治疗及手术适应征的选择［4］。
3.2 内固定选择［5，6］ 不同的骨折类型应选择相应的内固定：肩峰及喙定骨折,因多为肌腱牵拉撕脱所致,可选择钢丝张力带固定,喙突复位后的如能行加压螺钉固定更佳;肩峰部小的骨块可以可吸收线直接缝合固定;体部或颈部骨折,可选择重建钢板或1/3骨形钢板内固定；肩盂缘骨折及肩孟的骨折,复位后使用拉力螺钉或空心钉内固定。
总之，肩胛骨骨折较少见，多继发于高能量直接暴力损伤，影响预后的因素在于：准确的早期确诊与手术适应征的把握；合并伤的严重程度；术后早期功能锻炼。在早期诊断的基础上,应合理选择手术适应征及内固定方式,早期功能锻炼,减少并发症的发生，改善预后。
参考文献
［1］ 严清.严重移位肩胛骨骨折的手术治疗.实用全科医学,2007，03.
［2］ 杨建全.肩胛骨骨折严重移位治疗探讨.中国实用医药，2009,28.
［3］ 施铁军.CT三维重建在肩胛骨骨折中的应用.骨与关节损伤,2001,16（5）:341-343.
［4］ 杨宇航.32例肩胛骨骨折严重移位的手术治疗分析.中国现代药物应用，2009,21.
［5］ 王劲.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值.中华骨科杂志，2003，23：615-618.
［6］ 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志,2003,2:100-104.
