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【摘要】 目的探讨经腹膜后精索内静脉结扎治疗精索静脉曲张的疗效方法回顾性分析我院近年收治的接受经腹膜后精索内静脉结扎术治疗精索静脉曲张的87例患者的临床资料。结果术前检查65例（75%）的患者精液异常，其中46例（70.8%）患者术后生精功能改善，症状消失，精子质量提高。结论精索静脉曲张影响精子质量，可导致不育，经腹膜后精索内静脉结扎术对该病疗效确切，且复发率低。
【关键词】 精索静脉曲张手术治疗不育疗效
据WHO统计，全世界有15%的夫妇面临不育的问题【1】。在我国不育症也困扰着不少夫妇，其发病率高达14.7%。国外曾有人分析男性不育的病因，其中约13%是由于精索静脉曲张所导致的。精索静脉曲张以外科手术治疗为主，实践证明手术治疗精索静脉曲张可防止睾丸进一步损害，从而改善大多数患者的生精功能【2】。目前精索静脉曲张的手术方式包括经腹股沟管入路精索静脉结扎术、经腹膜外入路精索静脉高位结扎术以及腹腔镜下精索内静脉高位结扎术，也有介入疗法。而理想的手术方式既要能达到治愈的目的，也要具有创伤小、费用低的优点。我院近年共收治87例该病患者，并对他们进行了腹膜后精索静脉高位结扎术，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 87例患者，年龄20-43岁，平均28岁；精索静脉曲张I度14例，II度55例，III度18例；左侧65例，右侧6例，双侧16例；有明显症状如下腹部、会阴部及阴囊坠涨不适者35例，因婚后不育而检查发现者50例，无症状体检发现者2例。所有患者行精液检查，28例患者行阴囊彩超检查测定睾丸体积，41例不育患者接受睾丸活检。
1.2 手术方式 所有患者均施行腹膜后精索内静脉高位结扎术。采取硬膜外麻醉，取髂前上棘内约两横指处作长约3-4cm斜切口。顺着肌纤维切开腹外斜肌腱膜，牵开腹内斜肌与腹横肌联合处，进入到腹膜外间隙；推开腹膜，并在腹膜后找到并暴露精索血管束，游离出一段长度，用小拉钩轻轻拉起精索血管筋膜至切口外，分开血管筋膜。辨认精索内动、静脉：可于血管束上滴几滴罂粟碱液，看到明显搏动的动脉后将其分离；如果未见动脉搏动，可轻轻按压同侧阴囊及腹股沟，此时静脉迅速回流，精索内静脉充盈。分离出静脉后用1号线双重结扎，并在2结扎线之间切断静脉。仔细止血后逐层缝闭闭创口。术中注意动作轻柔，避免用力牵拉精索，可锐性分离到血管表面，防止因精索血管痉挛造成分离动、静脉时较为困难。
2 结果
手术时间15-35min，平均24min,术中基本无出血。术后所有患者住院3-6d,平均5.5d。所有患者术后无不良反应，病情平稳后出院。随访3个月-2年，所有患者术后无复发，术前有症状者症状均减轻或消失；65例精液异常者术后46例复查精液显示生精功能改善，精子质量提高，占70.8%；彩超检查显示睾丸体积小者术后复查未见进一步加重。
3 讨论
精索静脉曲张是各种原因引起精索蔓状静脉丛回流不畅，或者是由于静脉瓣功能不全引起血液倒流，导致局部的静脉迂曲扩张伸长的现象。本病大多发生于左侧，目前认为是因为左侧精索静脉压力高于右侧导致。精索静脉曲张最常见危害是导致不育，可能跟以下几种原因相关：①由于血液回流，睾丸及阴囊局部温度过高影响生精功能②曲张静脉中血氧分压偏低及肾上腺/肾代谢产物倒流③异常血流学说：睾丸血流增加，间质内液体构成改变，影响到Ledying细胞、Sertoli细胞及管周肌样细胞之间的联系【3】④睾丸旁分泌调节紊乱【4】。临床表现为精液异常及患侧睾丸体积较小。
关于本病的诊断，笔者总结以下几个方面：①青壮年男性，阴囊、下腹部及会阴部坠涨不适，同时伴有不育②视诊阴囊增大下垂，重度曲张可见表面有曲张的静脉；触诊可及精索较粗，静脉迂曲扩张，患侧睾丸比健侧小。Valsalva实验（+）。一般平卧位后曲张静脉能回缩，若不回缩则考虑症状性精索静脉曲张，进一步检查③单靠查体诊断往往不甚确切，可行阴囊超声、血管造影等检查 。
目前治疗精索静脉曲张的手术方式多种多样。本文中切口取在髂前上棘内两横指处，腹股沟管内环口体表投影上方约4cm处，明显高于一般腹膜后精索内静脉高位结扎术的切口位置 。经此入路有以下优点：①创伤小，缩短手术时间。经此切口能较容易找到并分离精索血管束，一般只需3cm切口就能收到较好的显露效果，对于肥胖患者可适当延长切口，但注意分离腹膜外脂肪时紧贴盆壁，以免层次不清，难以找到血管束②能较容易地分理处精索内动脉或者精索内静脉的主干。这是因为位置越往上精索内动脉越接近起始部，其管径也越来越粗，搏动越强烈，易于分辨。 而经高位腹膜后结扎精索内静脉既能保留精索内动脉，又可以结扎所有静脉，从而最大程度上免除复发的可能，保护睾丸。
总之，精索静脉曲张易造成不育症，应早期发现、早期治疗。目前手术治疗是该病的主要治疗手段，而经高位腹膜后入路进行精索内静脉结扎对该病疗效满意，创伤小、费用低且术后复发率低，是一种理想的治疗方法。
参考文献
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