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[摘要] 目的 总结15例脑血管畸形患者进行介入治疗血管内栓塞术的护理配合。方法 回顾分析已成功栓塞的病例,通过术前认真的评估病情,做好充分的术前心理护理,完善各项检查;手术中做好各种用物、药物的准备工作及病情的监护工作;术后针对患者不同的并发症采取相应的护理措施等方法。结果 15位患者术后恢复均良好,术中有2位患者血压升高,1位患者动脉痉挛经相应处理后均预后良好。结论 笔者认为采取相应有效的护理措施防止并发症的发生是脑动脉畸形栓塞术成功的关键。
[关键词] 脑动静脉畸形;栓塞术;护理
[中图分类号] R734.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-63-02
脑动静脉畸形(AVM)是胎儿期脑血管形成异常的先天性疾患。在动、静脉之间存在异常的瘘道,动脉直接与静脉交通,其间无毛细血管,形成短路,故血流阻力减少,流量增大,逐渐形成管径不等的曲张的动脉和静脉错综集簇的血管团[1]。可发生蛛网膜下腔出血、脑内或脑室内出血,甚至形成脑内血肿。在蛛网膜下腔出血中占30%,是青少年患者中最容易致残的一种先天性疾病[2]。由于其微创、安全、有效,介入栓塞术已成为脑动静脉畸形的主要治疗手段之一。我科自2008年1月～2009年9月已成功为15例患者实施了脑动静畸形栓塞术,并取得了良好效果,现将护理体会总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组资料 共15例,其中男性10例,女性5例,年龄最大75岁,最小15岁。首发症状头痛头晕6例,头痛伴肢体麻木无力3例,伴癫痫发作2例,蛛网膜下腔出血3例,脑内或脑室内出血意识障碍昏迷者1例。
1.2手术方法
常规消毒右侧腹股沟,均使用Seldinger技术,在DSA引导下经股动脉穿刺插入6F鞘管,然后再从鞘管插入6F指引导管,先行全脑血管造影,了解和判断AVM部位、大小、形态、供血情况和引流静脉情况。再送入微导管、微导丝,漂浮至畸形血管团内,然后使用a-氰基丙烯正丁酯(NBCA)胶将病灶填塞。栓塞后在透视下多角度造影显示瘤腔栓塞情况,然后撤出导丝、导管及鞘管。
1.3结果
15例患者手术顺利,未发生过度灌注综合征、脑出血等严重并发症。完全栓塞11例,栓塞90%以上者4例。术中有2例患者血压突然升高,经积极降压处理无不良反应发生。1例出现一过性脑血管痉挛,通过在局部经指引导管推注罂粟碱治疗后很快缓解。术后15位患者的阳性体征消失或逐渐减轻,昏迷患者术后2d逐渐清醒。
2护理要点
2.1术前评估
详细了解患者有无癫痫发作史并观察其发作时间、意识及肢体运动功能。如有要限制其活动范围,防止发生意外,按时应用药物控制癫痫的发作。有无出血倾向,有无过敏史,女患者要了解月经情况。对新近出血的患者要注意观察患者的瞳孔、意识、肢体活动情况,以便与术后对照比较。了解患者有无以下手术禁忌证:严重出向倾向、严重的心肺肝肾障碍、休克、对造影剂过敏等。对于复杂的AVM,护理人员要参与术前讨论,了解介入治疗方案及其潜在危险性,对可能发生的并发症做好应急准备,事先制定详细而全面的护理计划。
2.2心理护理
颅脑介入手术是一项精细的手术,在造影过程中患者如果头部摆动会形成动脉伪影而影响造影成像的清晰度,特别是在注射NBCA胶时会影响栓塞的准确位置,甚至导致误塞。所以术前一定要与患者沟通,交待头部制动的重要性。为了防止患者头部在术中受到导管或药物的刺激而摆动,我院脑动静脉畸形栓塞手术一般采用全身麻醉。麻醉前与患者和患者家属接触,认真评估患者的心理状态,耐心解答患者及家属提出的有关问题。消除患者及家属的顾虑,以取得其良好的配合。
2.3术前准备
协助患者完善各种常规检查和辅助检查。伴有癫痫发作的患者应进行脑电图检查;肾功能不好的患者术中尽量减少造影剂的用量,或改用对肾功能损伤小的威视派克造影剂。全麻术前禁食6h,禁饮4h;术前1d备皮;女病人避开月经期;做碘过敏试验及青霉素皮试;留置导尿管。术前锻炼患者床上大小便的习惯,学会术中遵口令做屏气动作。
2.4术中护理
患者进入导管室后立即上心电、血压、血氧监护。建立两组静脉通道,一组用于麻醉用药,一组用于输液或降压或抢救。常规预防性应用地塞米松10mg静脉推注抗造影剂过敏。准备好各种手术包、急救药品、造影剂、肝素盐水及加压输液袋(内装配制好的肝素盐水袋,500mL盐水加肝素5000U,用输液器接上Y阀持续从导管加压滴入肝素盐水防止血管内微血栓的形成);同时协助医生备好各型导管、导丝、栓塞剂等手术用物。协助患者取平卧位,枕下置头圈以固定头部;接好高压注射器,抽吸造影剂,注意打造影剂前要排尽空气,防止空气栓塞;造影过程中护士应严密观察病人血压、意识等的变化。对于血压高的病人应适当控制血压,及时调节微量泵内降压药的速度;协助麻醉医生做好全麻插管的护理,备好喉镜、电动吸引器等。
2.5术后护理
2.5.1一般护理①送ICU病房麻醉复苏,头偏向一侧,保持呼吸道通畅;②严密观察患者神志、瞳孔、血压、呼吸、穿刺点出血、语言功能、肢体感觉和运动情况并记录;③术后24h穿刺侧下肢严格限制活动,保持伸直体位,局部加压砂袋压迫6～8h,避免过度用力及咳嗽,以防止穿刺部位血凝栓脱落致皮下血肿或大出血;④预防脑水肿:甘露醇脱水要快速且剂量准确。如患者出现血压升高,心率减慢,呼吸深大缓慢是颅内高压的表现等应立即报告医生采取措施,血压一般控制在正常水平(140/90mmHg)或稍低于栓塞前基础血压的2/3水平为宜[3];⑤安定患者情绪,遵医嘱给予镇静剂和止吐剂,防止患者出现躁动不安;⑥护士应做好基础护理,尽最大可能减轻患者的痛苦,提供最大的方便,使其顺利渡过手术危险期;⑦麻醉清醒后饮食宜清淡易消化,高蛋白、高热量、高维生素,禁止吸烟、咖啡、酒等刺激性饮料。术后当日多喝水促进造影剂的排出。
2.5.2协助进行术后治疗①预防脑水肿:应用肾上腺皮质激素、脱水剂和利尿剂。观察尿量、颜色,如尿量少于100mL/h应及时报告医生;②抗凝治疗;③控制血压,硝普纳持续泵入,严格根据血压调节泵入速度;④辅助治疗:应用血管扩张剂、钙抑制剂、止吐剂、大分子或含蛋白质液体等;⑤防止颅内出血:栓塞结束后遵医嘱中和肝素,根据肝素化时间计算其残余量,然后按1mg鱼精蛋白中和肝素1mg(125U)计算,静脉注射。
2.5.3手术后并发症的护理①过度灌注综合征:主要发生在高血流病变栓塞时,由于在瞬间将动静脉短路堵塞,原被病变血管盗去的血液迅速回流向正常脑血管,因脑血管长期处于低血流状态,不能适应颅内血流动力学的突然改变,将会出现过度灌注,致严重脑水肿甚至颅内出血。为防止这种情况的发生,手术每次只能栓塞病变体积的1/3或1/4,同时在栓塞时或栓塞后酌情采用控制性低血压措施,即将病人血压降至基础血压的2/3水平。②剧烈头痛,是颅内介入治疗常见并发症,严重者可持续约4～5d,多因栓塞治疗刺激颅内血管和脑膜所致。及时遵医嘱使用止血药、止痛剂、镇定剂、扩血管的药物对症处理。③血管痉挛:高浓度的造影剂刺激可使脑血管痉挛,有癫痫病史者更易发作,要注意观观察,尽量使用非离子型造影剂,减少不必要的造影。如患者血管异常扭曲,导管、导丝不能尽快到靶点,造影前要选择好适宜的导管、导丝,避免术中手术器械的反复刺激而导致脑血管痉挛。术前及术后常规给予尼莫通持续泵入以解除血管痉挛,密切监测血压变化及患者头痛情况。④颅内出血:由于导管、导丝的刺激,过度灌注综合征,也可因情绪激动、排便太用力、剧烈活动引起动脉压突然升高,头部静脉回流受阻引起再度出血。护士应术后严密监测血压24～72h,避免一切引起血压骤升因素,保持患者情绪稳定,指导正确合理的饮食,保持大便通畅。必要时遵医嘱口服润肠通便的药物,如大黄胶囊2～3粒/次晚上睡前服。⑤脑梗塞:与术中操作不当误栓正常血管或肝素化不充足,或导管损伤血管内皮细胞等原因的关。术后早期密切观察语言、运动、感觉功能有无变化,如发现一侧或双侧肢体无力,失语,意识不清,应考虑脑梗塞情况可能。⑥预防血栓形成:在栓塞治疗过程中因血管内膜受损可能会形成血栓。护士应指导患者按时服用抗血小板的药物,术中切记应于6F鞘管置入股动脉后即全身肝素化(肝素3000～5000U静脉推注),手术每1小时再追加肝素1000U。术后密切观察足背动脉搏动情况以及双侧下肢的感觉、疼痛及皮肤的温差,如足背动脉搏动消失,感觉迟钝,肢体皮温下降伴小腿剧烈疼痛,趾端发白,则可能出现下肢动脉血栓形成,应立即进行下肢动脉彩超或血管造影,必要时实施急诊溶栓术。⑦皮下血肿:发生原因主要是重复穿刺、术后压迫止血时间不够或患者术后肢体过早活动。拔出鞘管后穿刺点需按压20min左右才能松手,用弹力绷带加压固定,再加压沙袋。严密观察局部无出血,嘱病人8h以内穿刺侧肢体制动,卧床24h以上,在床上大小便时,可用另一侧未穿刺的下肢适当弯曲支撑抬举整个臀部平移,但术侧肢体一直需保持伸直的状态。指导患者咳嗽、排便时需用手紧压穿刺口,避免出血。
2.5.4昏迷患者的护理病情危重昏迷者,应密切注意呼通畅情况,及时清除呼吸道分泌物,以保持呼吸通畅,必要时行气管插管或气管切开上呼吸机辅助呼吸。昏迷病人要做好口腔、皮肤护理,定时翻身拍背按摩,防止褥疮的发生。做好鼻饲、留置导尿管及膀胱冲洗等基础护理。
3小结
通过微创介入手段经血管内栓塞术对AVM是安全、有效的治疗方法,痛苦小,操作简单,可提高治愈率,已被许多医院作为一项新的治疗手段或成为开颅手术的重要辅助手段。护士做好精心的术前、术中、术后的护理,及时发现护理问题,密切结合护理诊断,实施正确有效的护理措施,预防并发症的发生,是确保手术成功、术后预后良好的关键。
[参考文献]
[1] 张绍军. 脑外科手术创新与介入治疗操作指南[M]. 北京:人民军医出版社,1999:1064.
[2] 李秀君,王德霞,丁玉兰. 脑血管畸型栓塞治疗的护理[J]. 中华护理杂志,2003,38(8):614.
[3] 郭新英,张一平,孔芙蓉. 介入治疗及护理[M]. 郑州:河南科学技术出版社,2000:158.
(收稿日期:2009-12-16)
