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文章编号：1009-5519（2008）24-3721-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 随着社会的进步，老年人口不断增多，老年性肠梗阻成为外科常见的急腹症之一，但常因误诊误治导致严重后果；另外老年患者生理上的衰退也导致合并疾病多，容易发生术后并发症，病死率高。因此，正确处理老年性肠梗阻，预防术后并发症，降低死亡率是老年性肠梗阻治疗的关键。结合本院10年来收治的老年性肠梗阻患者和国内的文献就其特点和治疗体会作一论述。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本院病例186例，男134例，女52例；完全性肠梗阻108例，不完全性肠梗阻78例；其中粘连性肠梗阻86例，肠肿瘤64例，便秘性肠梗阻18例，腹外疝嵌顿11例，其他7例。同时老年人生理功能、免疫功能下降，各种老年性并发病的增多，构成老年性肠梗阻病因的复杂性。国内文献报道[1]的病例中肠粘连占47.21%、肠肿瘤占32.15%、腹外疝占12.24%、便秘占2.54%、肠扭转占2.77%、肠套叠占1.29%、肠外占位占0.37%、阑尾脓肿占0.23%、其他比如肠系膜上动脉压迫综合征、钡餐、肠堵塞、柿石、克隆氏病等也有一定的比例。
1.2 临床资料：本院收治的病例都有不同程度的腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气，腹膜炎体征，听诊肠鸣音减弱或消失，腹平片有液气平面，B超或CT提示肠道占位，纤维结肠镜不但明确诊断还可明确性质。
1.3 治疗：我院对于收治的186例老年性肠梗阻患者保守治疗43例，均给予胃肠减压、灌肠、补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、抗生素，加强胃肠外的营养，以及中医中药的应用；另外143例行手术治疗，其中肠切除63例，小肠切除12例，1例肠系膜上动脉栓塞小肠切除仅留80 cm；右半结肠肿瘤切除18例，均行一期回肠与横结肠吻合术；左半结肠肿瘤切除29例，除了7例术前给予完善的肠道准备行一期吻合外，其余均行结肠的单腔或双腔造瘘术；2例乙状结肠扭转坏死一期行造瘘术，2例粪石梗阻致肠坏死穿孔一期亦行造瘘术；肠粘连松解79例，其中肠内支架排列术10例；放弃治疗1例。
2 结果
本组病例中174例临床治愈，11例因病情重、合并症多，出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)及多器官系统衰竭(MSOF)，1例放弃治疗。4例出现切口脂肪液化，切口乙级愈合，3例切口愈合不良，再次裂开，行Ⅱ期缝合。
3 讨论
3.1 病因：老年性肠梗阻病因较复杂。我院收治的患者当中，除了常见的病因外，还有1例为前列腺、胃大部切除术后发生肠粘连、腹内疝致肠梗阻坏死，行肠切除术。老年患者痛阈高，耐受性强，从而导致就诊晚，病情相对严重。呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等的疾病在老年患者合并症中非常常见，另外，老年患者还多见1人同时身患多种疾病。因各地经济实力不同，老年患者就诊时间、就诊目的也各不相同，同时给治疗上也带来了一定的困难。还有的个别患者家属接受教育程度较低，对老年患者，尤其是对高龄患者的治疗不能很好的理解和配合，从而增加了治疗上的难度。针对以上原因，我们认为在诊断和治疗当中应该明确梗阻原因及分类，应详细询问病史，细致体格检查，重视生命体征的变化。老年患者机体反应差，往往缺乏典型的病史和体征，常不重视，就诊较晚，而老年性肠梗阻的病理变化较迅速，尤其是血运障碍性肠梗阻，常常导致肠坏死、穿孔，后果严重，增加了病人的死亡率；另外，对老年性肠梗阻患者无手术史者，要重视腹腔恶性肿瘤的诊断，多数老年患者因组织结构退化以致器官功能低下，反应迟钝，对疼痛不敏感，且肿瘤生长缓慢，分化程度低，就诊时已属晚期并伴有不全肠梗阻。
3.2 诊断：急性肠梗阻的诊断除了必须具备详细的临床表现外，目前最有效的辅助检查还是X线，但因梗阻原因的不同，B超、CT，也是不可或缺的辅助检查手段，同时也能很好的明确肿瘤的大小、边界、性质。纤维结肠镜作为结肠梗阻原因诊断的辅助方法，不但能作出病因诊断，而且能纠正钡灌肠出现的错误，还能对乙状结肠扭转、假性结肠梗阻采取肠管复位、肠腔内减压、肠腔冲洗等方法作为辅助性治疗。
3.3 治疗：老年性肠梗阻应积极纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，补充血容量，纠正低蛋白，使用抗生素，积极准备手术的同时，对并存的疾病应及时进行治疗，给予良好的控制，以减少并发症的发生，降低死亡率。肠梗阻引起的病理变化因老龄免疫机能降低而进展迅速，常常出现感染性休克和心肺功能衰竭，因此应在严密监测心肺功能下，及早行手术治疗，手术越早，死亡率越低。据文献报道[1]老年性绞窄性肠梗阻的死亡率达到10%~30%。有报道评分法低于5分可保守治疗[2]。主要的手术指征如下：（1）嵌顿疝、各种原因引起的绞窄性肠梗阻。（2）老年性肠套叠。（3）对确诊为肿瘤者，如症状重、体温高、心率快、血压低、腹痛转为持续且出现腹膜刺激征等情况，应立即手术。（4）粘连性完全性肠梗阻保守治疗12~36 h症状无好转且加重者。
小肠的病变或坏死一般均采用一期切除吻合，有报道肠系膜血管栓塞患者，术中切除大部分小肠，仅剩20 cm，患者经过系统治疗亦可痊愈[3]。近端结肠如果肠道情况较好也尽量考虑一期切除吻合。远端结肠或直肠不宜一期吻合，应采取相应术式先解除梗阻，再择期行肠吻合术。目前已有人在左半结肠手术中采用术中结肠灌洗后行一期吻合，术后吻合口瘘发生率仅为3.1%[3]。对结、直肠癌晚期失去手术意义或严重禁忌证者，有报道说可采用记忆合金架的自行扩张通过内镜置入是治疗该类患者的一种方法[3]。
参考资料：
[1] 王海龙，孙宏治，陆 航，等.老年性肠梗阻诊治236例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6（6）：12.
[2] 游恩龙.96例老年性肠梗阻临床诊治分析[J].实用诊断与治疗杂志，2005，11（2）：5.
[3] 王渭滨，白 华，黄祖仁，等. 老年性肠梗阻的外科治疗[J]. May，2004，5（5）：44.
收稿日期：2008-07-15 修回日期：2008-10-06
