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文章编号：1009-5519（2008）24-3717-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 连续性血液滤过是血液净化治疗方式中的一种，它除了用于肾脏疾病外，还广泛用于肾脏以外的疾病，如难治性心力衰竭[1]。现将我院2006年2月~2008年1月，用连续性血液滤过治疗难治性心衰的情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2006年2月~2008年1月，我院内科收治14例难治性心衰病人，年龄64~81岁，其中男9例，女5例。高血压性心脏病性心衰6例，肺心病性心衰5例，冠心病性心衰3例，心功能均在Ⅲ~Ⅳ级（NYHA分级），均伴有中─重度双下肢水肿，其中6例合并严重电解质紊乱， 4例有中到大量的双侧胸腔积液。心脏彩超示心脏射血分数在33%~42%之间，心输出量在3.5~4.2 L/min之间。均给予常规利尿、强心以及降压、控制感染和改善循环、放胸腔积液等对症支持治疗，水肿无法完全消退，胸腔积液反复发生，心衰症状缓解不明显。
1.2 治疗方法：对于上述病例常规治疗不明显后，均给予连续性血液滤过治疗。血滤机采用德国费森尤斯4008S型，滤器采用德国费森尤斯F60S聚砜膜高通量滤器，血管通路采用单针双腔管行股静脉置管，置换液由血滤机联机自配（原料是北京联合捷然生物科技有限公司生产的TF-1透析粉），血流量在160~200 ml/min之间，采用前稀释时，置换液流量是血流量的二分之一，采用后稀释时，置换液流量是血流量的三分之一，采用肝素抗凝，每次时间8~10小时不等，每次超滤液量在2 000~4 000 ml之间，每人平均5~8次。
2 结果
14例患者经连续性血液滤过治疗后，由端坐位变为平卧位，心悸、气短、呼吸困难等心衰症状全部缓解，双下肢水肿消退，胸腔积液消失，电解质恢复正常，射血分数达到56%~63%，心输出量恢复到4.8~5.6 L/min之间，心功能恢复到Ⅰ~Ⅱ级。
3 讨论
难治性心衰是指去除诱因并充分治疗原发病，仍不能改善心功能者。此时，病人心功能已处于极度失代偿状态。心力衰竭时，机体启动心外代偿反应[2]。（1）激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使肾动脉收缩，加之心输出量减少，肾灌注不足，从而导致肾小球滤过率降低，肾脏对水钠的排出减少。（2）增加肾小管对水钠的重吸收。（3）血流重分布，保证重要脏器的供血。上述机制虽然使机体血容量增加，维持了动脉血压，但长期持续下去则加重了水钠潴留，增加了心脏前负荷，使心肌耗氧量增加，加重心衰，导致全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，对利尿剂效应很差以至无效，进一步加重水钠潴留，静脉系统淤血，静脉压增高，组织无氧代谢产物堆积，血管壁通透性增加，加之部分病人低蛋白血症，血浆渗透压降低，血管内水分渗入组织间、浆膜腔产生胸腹水。与此同时，心衰还会引发氧化应激反应，使机体产生大量的促炎性细胞因子[2]，如肿瘤坏死因子（TNF）、IL-1、IL-6、γ-干扰素、心肌抑制因子（MDF）和大量自由基等，引起心肌细胞凋亡，抑制了心肌的收缩功能，也使病人对洋地黄类药物及血管活性药物的敏感性大大降低，致使心衰难以纠正。
连续性血液滤过是通过对流清除炎性介质和超滤脱水来治疗心衰[1]，对于心衰病人能起到如下作用： （1）超滤脱水，直接超滤淤血状态的静脉系统的水分，可直接减轻心脏的前负荷，降低心室灌注压，缩小心室内径，使Starling曲线左移，从而增加心脏射血分数和心排出量，改善心功能，并浓缩了血液，提高了血浆渗透压，降低静脉压，有利于组织间、浆膜腔间水分回吸收，减轻对肾动脉的压迫，进一步增加肾血流灌注，增加尿量，与大剂量利尿剂相比，其有效血容量的改变更为稳定，病人更易接受；（2）可纠正组织、器官无氧代谢废物堆积造成的组织中毒状态，亦能进一步平衡电解质，且可透出增加的血儿茶酚胺类物质，血管紧张素Ⅱ，醛固酮和促炎性细胞因子等，达到降低血管通透性，增加心脏血管对药物及神经内分泌系统调节的敏感性，减少药物用量；（3）能部分清除洋地黄，减轻洋地黄的毒性反应。
参考文献：
[1] 王质刚.血液净化学[M].第二版.北京：科学技术出版社，2004.335.
[2] 金惠铭，王建枝.病理生理学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2005.226.
收稿日期：2008-07-16
