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【摘要】目的探讨腹壁子宫内膜异位症的超声诊断与鉴别诊断。方法对13例经手术切除和腹壁肿块活检病例诊断的腹壁子宫内膜异位症超声声像图进行分析研究。结果13例腹壁肿块均位于皮下脂肪层深部或肌层组织内，形态为梭形和椭圆形，边缘呈毛刺样或伪足样，内为不均质低回声，经期出现蜂窝状结构，大多后方伴有衰减(8/13)，肿块周围组织增厚，呈高回声晕圈；彩色多普勒显示肿块内有散在的点状和条状血流信号，动脉频谱呈低速高阻改变。结论腹壁子宫内膜异位症超声声像有特征性改变和动态变化，结合手术史，不难作出腹壁子宫内膜异位症的诊断与鉴别诊断。
【关键词】腹壁肿块；子宫内膜异位症；声像图特征
盆腔外子宫内膜异位症系少见病，发生在腹壁的子宫内膜异位症临床报告甚少［1］。本文报道2003年至2006年13例经手术和活检病理证实的子宫内膜异位症彩色多普勒超声表现和特征。
1资料与方法
1.1临床资料本组子宫内膜异位症13例，年龄25～41岁。其中11例均有剖腹产手术史，2例为子宫肌瘤切除手术史。发病时间5～25个月不等，临床表现：腹壁切口疤痕处及周围疼痛性肿块，10例出现经期前后疼痛加剧和肿块增大；3例未确定疼痛与月经周期关系。体检发现腹部切口疤痕及附近触及肿块，直径在3 cm左右，质地较韧，固定有压痛。
1.2仪器与方法仪器：我们采用日立-6500型、东芝-APLIOU和PHILIPS型彩色多普勒诊断仪，探头频率3～6和4～12 MHz。方法：首先采用凸阵探头作腹部常规扫查，探及腹壁包块后，测量肿块体积大小范围，观察肿块形态边界，与腹腔及周围组织关系；然后再采用高频探头检查，显示病变所在的组织层次部位、肿块内部细微结构改变、肿块与周围组织关系及改变；肿块内血流信号分布，测量动脉收缩期峰值(V��max�)，舒张期最低速度(V��min�)和动脉阻力指数(RI)。
2结果
2.1二维声像图表现
2.1.1本组病灶全部位于腹壁软组织内，其中10例位于脂肪组织深层(图1)，3例位于肌层组织内(图2)。肿块体积最大3.8 cm×1.5 cm×2.3 cm,最小1.9 cm×0.9 cm×1.2 cm，形态近梭形或椭圆形。本组有1例腹壁内有2个肿块存在。
图1病灶位于脂肪组织层，边缘毛刺样近椭圆形，内有蜂窝状无回声区(经期)。图2病灶位于肌层组织内，呈不均质低回声，近梭形，后方回声衰减。
2.1.2肿块边界较清楚，无包膜，边缘呈毛刺样或伪足样改变，内为不均质的低回声(图1)，经期多见内有蜂窝状的无回声区(图2)，后方多伴有衰减。本组10例后方伴有明显衰减，3例后方回声增强。本组2例肿块内见出现散在的强回声团，后伴有声影。
2.1.3肿块周围组织明显受压呈梭形向周边膨出，呈云雾状回声增强，形成高回声晕环，其内缘与肿块分界较清楚，外缘与正常组织间分界模糊(图3)。
图3病灶肿块周围组织受压呈梭形膨出，回声增强呈高回声晕环，内缘清楚，外缘境界模糊。图4病灶内见数条血流信号，测及动脉频谱为低速高阻型。
2.2彩色多普勒肿块内部可见分布稀少的血流信号，一般多为1～5个点状或棒状血流信号不等，以静脉频谱为主，动脉Vs 0.05～0.19 m/s,RI 0.73～1.0(图4)。肿块周围组织血流较多，内见点状和条状血流分布。
2.3本组13例肿块中，其中3例手术切除，10例行超声引导下穿刺活检术，病理均诊断为腹壁子宫内膜异位症。
3讨论
3.1子宫内膜异位症的病理生理学至今仍是个最终未解决的疑问，发病机理普遍认为与经血逆流种植、血源-淋巴性播散、医源性散播、遗传学及免疫学相关，其中经血逆流的理论被大多数学者所接受和支持。切口内膜异位症可以发生在与子宫内膜接触的任何手术切口处，腹壁内膜异位症主要与剖宫产术、子宫切除术、宫外孕手术、腹腔镜手术穿刺套管部位、羊膜镜检查穿刺、输卵管结扎等有关。由于术中子宫切开可使子宫内膜散落在切口创面上并种植，创面为子宫内膜细胞种植提供了良好的场所，一旦种植存活，局部子宫内膜组织即在卵巢内分泌激素影响下，发生同宫腔相同的增殖期、分泌期、剥脱出血等变化，导致局部肿物形成，伴随月经来潮增多、疼痛、甚至破溃出血等变化［1］�。疤痕内的子宫内膜异位症发生率约为3.5%，占剖宫产手术患者的0.03%～1.7%［2］�。腹壁切口子宫内膜异位症多于术后半年～2年发病，个别可延迟到15年。切口处出现硬性不规则结节，疼痛程度及大小变化多与月经周期有关，但部分症状和体征不典型者，临床常易与切口疝、缝线肉芽肿、脓肿、脂肪瘤、纤维瘤混淆而误诊。
3.2腹壁子宫内膜异位症超声诊断临床报道甚少，我院13例中临床8例拟诊为其他疾病，本组超声检查研究发现本病声像图有特异性改变，我们研究发现本病超声声像图特征：①肿块均位于腹壁切口下及附近的软组织脂肪层深部或肌层组织内(与有的资料报道的观点不完全一致［2］)；②包块呈梭形或椭圆形，边缘呈毛刺状或伪足样，虽无包膜回声，但肿块的低回声与周围组织的高回声强弱反差构成明显的分界［3］；③内部呈不均匀低回声和蜂窝状无回声区，后方增强效应与衰减不一；④包块内血流稀少，动脉呈低速高阻型；⑤肿块周围脂肪组织或肌层组织明显受压梭形膨胀，回声增强呈云雾状改变，结构不清，形成高回声晕环，活动固定。根据以上超声声像图特征结合剖腹子宫手术史，不难对腹壁子宫内膜异位症作出诊断，关键是超声检查者要能够识别腹壁内膜异位症声像图特征改变，并注意与其他软组织疾病相鉴别。其他软组织疾病的疼痛多缺乏周期性表现；良性肿瘤声像图多显示肿块有包膜，活动度存在；恶性或转移灶肿块所在部位不定，与周围组织间分界不清，呈浸润性改变，血流较丰富；炎性病变部位多不局限于某一层结构内，形态不规则，边界不清，内部回声不规则或不固定，后方回声多表现增强效应，血流显示较丰富；腹壁疝包块周围有疝囊包膜存在，边缘光整，内容有蠕动存在，包块可随呼吸在腹壁与腹腔间移动。值得提醒的是：肿块毛刺状或伪足样浸润边缘和周围组织高回声晕环是本病特异性表现［3］，即为本病周期性出血刺激引起周围组织显著肿胀增生纤维化，内膜细胞黏附和临近结构破坏的声像表现。
4结论
彩色多普勒超声检查能够清晰地显示腹壁子宫内膜异位症包块的声像图，并具有特征性改变，有助与其他疾病相鉴别，为临床重要的诊断和治疗依据。超声检查方法简便易行，诊断较为准确，便于临床推广应用。
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