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【摘要】 电解脱弹簧圈(GDC)是目前颅内动脉瘤栓塞的主要材料,本文就栓塞时出现并发症的种类、发生率、原因、处理及预防综述如下。 【关键词】颅内动脉瘤;栓塞;GDC;并发症
随着血管内栓塞材料及栓塞技术的发展,血管内栓塞已成为治疗颅内动脉瘤的主要手段之一。由于经血管内栓塞的患者恢复快、痛苦少、疗效确切,所以有越来越多的患者接受血管内栓塞治疗。现在,广泛使用的颅内动脉瘤栓塞材料主要是电解可脱弹簧圈(GDC)。虽然GDC是一种安全、有效的栓塞材料,但在术中、术后仍存在一些并发症。主要包括栓塞术中动脉瘤破裂、载瘤动脉闭塞、弹簧圈的移位和解旋、血管异位栓塞以及栓塞后占位效应加重、症状性脑血管痉挛、动脉瘤再生长等。栓塞的并发症与技术的熟练程度有明显的关系。在Murayama Y等[9]报道的120个动脉瘤中,并发症基本都发生在前50例患者。通过对大组病例的分析,GDC栓塞术中出现破裂的几率为2.4%,缺血性并发症的发生率为8.5%,与GDC栓塞有关的永久并发症发生率为3.7%[17]。在Boccardi等[2]报道的100例用GDC栓塞的动脉瘤患者中,有3例出现并发症,并发症发生率为3%。Moret教授在用GDC治疗251例前交通动脉瘤中,4例出现神经症状,1例残留神经功能缺失,1例在栓塞中出现动脉瘤破裂,术中继续填塞GDC,术后未出现临床症状[4],该组病例的并发症发生率为1.6%。在VinuelaF报道了403例患者,动脉瘤破裂为2.7%,载瘤动脉的闭塞为3%,脑梗死为2.48%,有8.9%的致残率与GDC栓塞有关,7例因技术并发症死亡,发生率为1.74%。
1 栓塞术中动脉瘤破裂
栓塞术中动脉瘤破裂是用GDC栓塞治疗颅内动脉瘤最严重的并发症之一。由于动脉瘤术中破裂的影响因素很多,所以不同作者报道的动脉瘤术中破裂的发生率不同。动脉瘤破裂常见的原因包括术中使用的导管、导丝、弹簧圈,患者动脉解剖情况、动脉硬化及迂曲程度、术者的手术技巧、过度填塞等[1,18,20]。 Sluzews等[16]认为动脉瘤破裂的危险因素包括动脉瘤体积小、原来曾有SAH、球囊辅助等。在Sluzewski报道的264个GDC栓塞的动脉瘤中,术中出现动脉瘤破裂的7例,其中6例是由于弹簧圈造成的破裂,1例是微导管造成的。在他的报道中,他认为出现以下征象即定为动脉瘤破裂:弹簧圈突出、微导管和微导丝超出动脉瘤轮廓、伴有造影剂的外溢。在该组病例中,动脉瘤的破裂发生率为2.65%。Ricofi Fdeng等报道用GDC栓塞动脉瘤91例,有4例在动脉瘤栓塞术中破裂,其中2例在大脑前动脉,1例在后交通动脉,另外1例位于基底动脉顶端;4例均见造影剂的外溢,临床表现还有动脉压升高,瞳孔散大,造影显示循环减慢或停滞。;在报道的4例中,有1例死亡,另外3例没有明显的神经功能缺失,栓塞术中动脉瘤破裂发生率4.4%[10]。McDougall CG等在用GDC治疗的200例患者中,有4例出现动脉瘤术中破裂,其中1例是由于导丝刺破动脉瘤壁;1例是由于微导管穿破动脉瘤壁,1例是由于弹簧圈突出动脉瘤壁所致,最后1例是在放置最后1个弹簧圈后,用微导管造影时出现破裂。1例死亡,3例没有遗留神经功能缺失或没有加重;总的出血率为0.5%,致残率为0,死亡率为0.5%[12]。在Raymod J等治疗的75个患者,116个动脉瘤中,有7例出现术中出血,出血诊断是通过CT扫描、弹簧圈突出动脉瘤轮廓或见到造影剂外溢;当发现破裂后,立即中和肝素,并用GDC继续填塞,4例患者恢复,3例死亡[19]。另外,导管技术如在宽颈动脉瘤栓塞中使用的”reomodling” 技术则增加了动脉瘤破裂的机率。 Phatouuros等[6]报道了1例床突旁动脉瘤,在用“remodling”进行栓塞时动脉瘤破裂,并且形成颈动脉海绵窦瘘。
一般情况下,有条件时栓塞动脉瘤最好应有双C臂及旋转减影成像,便于选择最佳的工作角度,清楚看到动脉瘤颈及其与周围血管的关系,同时又可减少造影剂的应用。采用全身麻醉,容易控制患者的生命体征,另外可以使患者耐受长时间的操作而不动,这样有助于保持最佳的工作角度,并使路径清晰。造影复查时位置不会改变,一旦发现并发症,可以及时处理。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形;微导管的操作要缓慢前进,不能跳跃式前进,微导管头部在动脉瘤腔的近1/3处。对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈,弹簧圈置入后要造影证实,确信无正常血管闭塞后再解脱。弹簧圈的填塞要尽可能致密。急症蛛网膜下腔出血发现动脉瘤者,要尽可能栓塞,条件可适当放宽,IVV级也可栓塞。出血3 d内并发症较低。急诊动脉瘤栓塞不追求致密填塞。当发现动脉瘤破裂后,立即中和肝素,减少动脉瘤内造影剂的注射,以免漏入蛛网膜下腔致严重脑血管痉挛。降低血压,减少破口出血,继续填塞GDC。如弹簧圈突出动脉瘤壁不能回撤.术后立即复查CT,如有明显的脑室出血和脑积水,应及时做脑室外引流或腰大池引流;如有脑内大血肿,可开颅血肿清除。
2 弹簧圈移位和逸走致载瘤动脉闭塞和狭窄
载瘤动脉的闭塞和狭窄,与动脉瘤颈较宽和弹簧圈选择不适当及弹簧圈的移位、逸走、解旋和弹簧圈团块的形状改变有关。Shin sdeng 等[5]报道了1例前交通动脉瘤,在用GDC栓塞中出现A1段的闭塞,立即进行开颅手术,夹闭动脉瘤的同时,取出弹簧圈,使闭塞的A1段通畅,术后患者恢复良好。Phatouros 等报道了4例栓塞后部分弹簧圈移位,造成载瘤动脉部分闭塞的患者,术后可升压、 扩容、抗凝治疗。 Pogaadyy等报道了1例大脑中动脉瘤,在用GDC栓塞中出现大脑中动脉主干的闭塞。急诊手术,将动脉瘤的弹簧圈取出,并且夹闭了瘤颈。
为避免发生弹簧圈的移位和逸走,弹簧圈的选择要正确。第一个弹簧圈的直径应该大于瘤颈等于瘤体,尽可能长一些,使其在瘤内盘成篮状[23]。对于宽颈的动脉瘤,应使用球囊成形技术(remodling)。对于造成动脉狭窄或闭塞的弹簧圈移位,可以用Lasso将其取出。
3 其他部位的栓塞或血栓形成
多见于宽颈而且有部分瘤颈残留病例,与残颈继发血栓形成并向脑内脱落有关,一般都是小栓子,栓塞小动脉[14]。手术时滴注不良,导致同轴导管内血栓形成进入脑内动脉。脑动脉硬化,粥样斑块脱落形成栓塞。Raymond等报道116个 动脉瘤中,有4例出现远端动脉的血栓栓塞,发生率为3.4%。其中2例没有明显的神经功能缺失,2例有神经功能症状,但经动脉溶栓后,1例完全再通,症状完全消失;另外1例累及大脑前动脉,溶栓后仍没有再通,造成同侧额叶的梗塞,同侧下肢瘫痪在3个月后恢复[19]。Solander等[21]报道了颅内多发动脉瘤GDC的栓塞治疗结果。在38例患者中,有101个动脉瘤,其中有84个经GDC栓塞治疗。有3例出现血栓栓塞,1例发生在术中,经动脉溶栓后完全再通,未遗留任何神经症状。另外2例发生在栓塞后数小时内,溶栓后患者均恢复良好。Ascaso FJ等报道1例颅内动脉瘤患者,在用GDC栓塞后出现视网膜动脉的部分闭塞,患者视力明显下降,数天后患者的视力好转并最终恢复。Crongvist M等报道了19例用GDC栓塞过程中出现血栓形成的患者。在发现后,均进行了超选择插管,注射尿激酶溶栓。术后可见10例完全再通,9例部分再通。14例患者恢复良好,1例中度残疾,2例重度残疾,2例死亡。14例恢复良好的患者中,9例完全再通,5例部分再通 [13]。
4 栓塞后占位效应加重
由于栓塞治疗动脉瘤是用GDC将动脉瘤腔填塞,依赖于弹簧圈的机械占位将动脉瘤闭塞,所以不能解决动脉瘤的占位效应,相反,由于GDC是铂金材料,所以可能会增加对周围组织的压迫Ushikoshi S等[20]报道1例脑干小脑上动脉的巨大动脉瘤,患者有右侧的动眼神经麻痹,左侧偏瘫。用GDC栓塞后3个月,患者的占位效应加重,将双侧的椎动脉闭塞,以减轻动脉瘤对周围脑组织的压迫。所以对于脑干的巨大动脉瘤,如果有占位效应,应采取手术治疗。如果不能手术,应首选闭塞载瘤动脉[7]。在MalischTW等[20]报道的19例以占位效应就诊的患者中,在用GDC栓塞后,占位效应改善的有53%,没有变化的占26%,症状加重的21%(4例)。巨大动脉瘤的占位效应尤其难以消失。
5 症状性脑血管痉挛
蛛网膜下腔出血是血管痉挛的主要原因,血管内操作不当也可致血管痉挛。Murayama等[22]报道了69例颅内动脉瘤破裂急性期,用GDC栓塞后发生脑血管痉挛16例,发生率为23%。症状性痉挛患者75%恢复良好。血管痉挛与临床分级和CT所示血块量有关。GDC栓塞动脉瘤后再行3H(高血压、高血容量、高血稀释度)治疗或血管成形术(PTA)及术前和术后应用尼莫地平可降低血管痉挛的发生率。
为了更好地检测GDC栓塞中脑血流的变化,观察GDC栓塞而造成的脑血流变化,减少并发症的发生,经颅Doppler是一种有效的检测手段。 Laggalla G等[3]用Doppler对23个颅内动脉瘤患者的GDC栓塞术中和术后24 h同侧大脑中动脉的血流进行检测。8例患者出现血管痉挛,但患者没有症状,Doppler显示大脑中动脉血流速度增加到120 cm/S以上,24 h恢复到基线。4例患者出现缺血症状,2例出现TIA发作,1例脑梗死,1例因脑梗死死亡。在这些患者中,Doppler检测见大脑中动脉血流速度在GDC栓塞后下降30%,并且24 h后仍没有恢复到术前水平。
6 动脉瘤栓塞后再生长
动脉瘤破裂急性期的分阶段栓塞治疗后动脉瘤可再生长。许多研究表明,动脉瘤颈处的血流动力学在动脉瘤再生长和再通中起了重要作用,特别是基底动脉顶端和劲内动脉分叉部的动脉血流直接冲击动脉瘤颈,使弹簧圈压缩或是弹簧圈的旁边再生长出动脉瘤。动脉瘤内有附壁血栓时,弹簧圈容易被压缩和动脉瘤再生长。Bocarodi[23]报道小动脉瘤有15%、大动脉瘤有25%的再生长率,致密填塞至关重要。[23]
由于GDC具有良好的可控性和柔软性,与其他栓塞材料相比在动脉瘤的栓塞中更具优越性。栓塞并发症的预防,关键是正确的技术操作和适应证的选择。随着技术的进步,用GDC栓塞动脉瘤的并发症逐渐减少。如用再塑形技术、双导管技术和支架置入技术治疗宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤。对于无法行瘤内栓塞的颈内动脉岩段动脉瘤、海绵窦段动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤可用载瘤动脉闭塞技术治疗。目前在国外,80%的动脉瘤可以通过用GDC栓塞治疗,特别是后循环手术困难或手术风险大的患者栓塞更优越。
参 考 文 献
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