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【摘要】 目的 本文通过彩色多普勒超声观察血栓形成后的静脉血流通过情况，以了解彩色多普勒超声对支架置入后血管内再狭窄及血流动力学的评价作用。 方法 利用彩色多普勒二维超声观察深静脉的静脉管径、管腔内回声、彩色血流充盈情况及支架置入治疗后管腔内回声、支架内的血流变化，详细记录静脉管径大小，内膜的改变，血栓形成的部位、范围。
结果 髂股静脉血栓形成35例，25例进行支架置入，支架置入后血流通畅，预后良好18例，再次血栓形成7例。
结论 彩色多普勒图像直观清晰，与X线造影相比更安全无创，检查方便，费用相对低廉，清楚显示血栓，动态评估预后疗效，及时发现再次血栓形成，既准确又方便快捷。
【关键词】 下肢深静脉血栓；支架置入；彩色多普勒超声
Color Doppler Untrasound in the Treatment of Deep Venous Thrombus of the Lower Extremity After Stenting
HE Xiao-mei
【Abstract】 Objective This study observed vein blood flow using color Doppler ultrasound to explore the role of color Doppler ultrasound in evaluating intravascular restenosis and hemodynamics after stenting.
Methods venous diameter,intraluminal echo of deep vein,color blood filling and changes after stenting and in-stet blood flow were observed using color Doppler tow-dimensional ultrasound. In addition, venous diameter, intima changes, site and scope of thrombus were recorded.
Results 35 cases of thrombus in iliofemoral vein, 25 were treated with stenting, whose blood flow was parent after stenting,and 18 exhibited good prognosis, while 7 developed recurrence of thrombogenesis.
Conclusion color Doppler ultrasound has clear images.it is safer and more convenient,and economic compared with radiographs.moreover,it can dynamically evaluate prognosis,and display recurrence of thrombogenesis.
深静脉血栓形成是指由于血管壁损伤、血液淤滞、血液高凝状态等原因造成血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。它不但引起静脉血栓形成后综合征而长期影响患者的生活质量，而且可能导致肺栓塞的发生，威胁患者的生命。
下肢静脉血栓治疗的主要目的在于开通下肢深静脉恢复血流、减轻症状，保护下肢深静脉瓣膜功能，防止血栓发展及肺栓塞。抗凝和经导管内溶栓是治疗下肢深静脉血栓的有效的手段之一，但未必对所有患者均有效。随着支架置入治疗手段的不断发展，支架置入在下肢深静脉血栓治疗手段的不断发展，支架置入在下肢深静脉血栓治疗中取得了更加良好的临床效果。
彩色多普勒超声有实时、动态、直观、无创、重复性强等特点，对下肢深静脉血栓形成的诊断价值早已获得公认，既可显示血管的解剖结构，又能观察血流动力学情况，这是X线静脉造影难以实现的。本文结合作者的临床工作经验回顾性分析彩色多普勒超声在引导支架置入和置入后血流动力学评估中的作用，并结合大量文献复习探讨其效果和相关因素。
1 资料与方法
本组病例为2005年9月至2010年6月在辽阳市第五人民医院的血栓形成患者75例，其中髂股静脉血栓形成35例，股�静脉血栓形成24例，腓肠肌静脉丛血栓形成16例。男55例，女20例，年龄25~80岁，平均56岁，病程1 d~2年。对25例髂股静脉血栓形成患者中进行支架置入。
仪器采用东软公司NAS2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 mHZ和7.5 mHZ。患者采取仰卧位及卧位，一次检查髂静脉、股静脉、腓肠股静脉丛，观察静脉管壁、内膜、管腔回声，彩色多普勒超声观察血流充盈情况及狭窄程度，对于髂股静脉血栓进行支架置入的患者观察支架的位置、长短、通过彩色多普勒超声观察血流通畅情况。
2 结果
进行支架置入的25例髂股静脉血栓形成患者，支架置入后血流通畅，预后良好的18例，再次血栓形成7例。
声像图表现：急性血栓形成部位在血管管径显著增宽，血管壁较为光滑，内膜无明显增厚，管腔内回声多数为低回声，加压后的管径大小未显示变化，彩色多普勒超声无明显血流信号或呈点条状血流信号。
慢性血栓形成二维超声显示管径变小或正常内膜增厚，管腔内呈不强回声，与管壁界限不清，彩色多普勒超声可测得点条状血流信号，偶可测得频谱。
二维超声可清楚地检测到髂股静脉血栓形成支架置入后支架的位置、长短、支架内的回声情况。彩色多普勒超声可测得血流通过情况，完全通畅时血流充盈饱满，频谱形态正常，再次血栓形成时可探及管腔内低回声和强回声，血流通过障碍，彩色血流充盈缺损或呈点条状彩色血流。
3 讨论
3.1 问题的提出 近年来，支架置入作为一种治疗方法在治疗下肢静脉血栓的安全有效性已得到公认，但支架作为一种异物，置入后导致内膜过度增生，导致支架内再狭窄的发生，那么应该在什么情况下应用支架置入治疗下肢深静脉血栓？如何解决支架置入后的血栓反复形成？采取何种方式可减少并发症的发生？
在支架置入治疗下肢静脉血栓的过程中，往往由于置入前缺乏全面准确的检测，致使部分患者置入后临床效果欠满意。X线静脉造影在诊断急性下肢深静脉血栓方面准确性高。但因其为一种创伤性检查，有一定的并发症，如X线静脉造影会导致或诱发深静脉血栓形成。近年来随着彩色多普勒超声诊断技术的发展，克服了静脉造影的各种缺点，成为下肢深静脉血栓不可缺少的诊断工具。彩色多普勒超声是否能正确引导支架置入？其在支架置入后发生血管内再狭窄中起到哪些作用？是否能够准确检测支架置入后的血流速度，判断置入疗效？
3.2 问题的讨论
3.2.1 支架置入在下肢深静脉血栓中的应用特点 目前国内对下肢深静脉血栓的治疗方法主要是溶栓和手术取栓，各有利弊。在抗凝溶栓治疗中发现，大部分急性期患者下肢肿胀均能明显缓解，但经造影或多普勒、彩超复查却发现多数血栓并未完全消失［1-2］。经手术联合腔内治疗仍可取出多量血栓，大部分髂总静脉进入下腔静脉处有不同程度狭窄。
血管内支架治疗在血管性疾病临床治疗中的应用，是介入放射学发展史上的一个里程碑。支架置入治疗有利于提高血管通畅率，明显提高血管狭窄的梗阻性病变介入治疗的远期疗效。苏浩波［3］对38例接受综合性介入治疗的髂股静脉血栓形成的患者施以血管内支架植入，支架植入后临床症状明显改善，血管内支架可有效地解决髂股静脉节段性狭窄闭塞的基础病变，从而提高疗效。
李晓强［4］等报道39例左髂静脉受压综合症，其中接受支架治疗者1年通畅率为91.6%。
支架置入治疗下肢深静脉血栓可缩小患肢大小腿平均周径差，作者查阅并分析了3个月应用支架置入治疗下肢深静脉血栓形成的试验，比较其治疗前后患肢膝上、膝下15 cm处平均周径差，见下表.
血管内支架对人体是一种异物，可产生一些副作用，如激发血液凝固等。血栓形成后静脉内膜损害，静脉内支架的存在，导致血小板沉积，同时因静脉血流缓慢，置入后极易再次发生静脉血栓，同时下肢深静脉血栓因为血栓栓塞时间及栓塞部位的不同，决定了该病的治疗方法不能采取固定的一种模式［5-7］。采用多种介入方法联合治疗深静脉血栓是人们的研究方向。
有研究应用深静脉置管接触性溶栓，联合血管球囊扩张及血管支架置入，总有效率达100%［8-9］。应用导管捣碎抽出血块、球囊导管扩张、机械性旋切导管血栓旋切、狭窄段静脉支架置入和下腔静脉滤器置入，有效率为96.77%，下肢功能恢复良好率77.42%。全组无肺动脉栓塞和全身出血并发症［10］。
顾建平等［11］对567例下肢深静脉血栓患者分别应用下腔静脉滤器置入、经导管血栓抽吸、机械性血栓消融、髂股静脉腔内成形、髂静脉及股总静脉支架置入等介入治疗方法进行治疗，每例选择2-6种介入治疗方法，治疗效果好，总有效率达98.1%，病程短。
董典宁等［12］应用静脉置管溶栓联合髂静脉球囊扩张或支架置入治疗30例髂股静脉血栓，其中15例行球囊扩张及髂静脉支架置入，5例行单纯球囊扩张，20例行临时下腔静脉滤器置入。置管溶栓后经导管静脉造影显示髂静脉再通率30%-90%，股静脉再通率40%-100%。
支架置入与其他多种介入方法联合治疗可明显缩短治疗时间，提高疗效，增加安全性。但由于支架价格昂贵，广泛临床应用困难，且应用时间尚短，远期效果有待于进一步随访。
3.2.2 彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓支架置入前后的应用 以往常应用X线静脉造影对下肢深静脉血栓形成进行诊断，但由于其属于有创性检查，价格昂贵，不宜于重复检查和长期追踪观察，并且它提供的是静脉解剖方面的信息，不能提供血流动力学变化，彩色多普勒超声作为一种无创伤性检查方法，成为急性下肢深静脉血栓的主要检查方法。
支架置入后再狭窄的原因一般包括：(1)支架选择不当支架长度与病变血管不匹配，致使相对较短的支架出现滑脱。(2)由于病程长、病变陈旧僵硬而范围长，扩张不够充分，有时则出现明显的弹性回缩，以致出现滑脱。彩色多普勒超声在支架置入前可明确血管狭窄段的部位、长度、直径，邻近正常段血管的腔径以及病变血管走形的迂曲程度，选择适当支架，定位准确后释放支架。
为防止支架长期受血流冲击和支架本身弹性改变所导致的移位，支架的大小的选择尤为重要。支架置入前应选择合适的球囊充分扩张狭窄段血管，减少残存狭窄，避免造成支架陷入血栓内的情况发生。髂股静脉管壁薄、弹性差、受压易塌陷而影响管腔通畅，因此支架的直径应比病变邻近正常管径大2.0~3.0 mm，这样才能保证有足够的张力维持血管腔通畅，髂股静脉移行处由于涉及到髋关节运动，需选用柔顺性较好，相对较长的支架，防止支架移位［13-14］。
支架放置的成功与否很大程度上取决于置入过程中的定位，下腔静脉开口一般位于4~5腰椎，如下腔静脉开口呈倒“Y”型，下口夹角为锐角，放置支架时掌握近端应超过下腔静脉下开口0.5 cm，以便扩张下腔静脉开口，同时避免进入下腔静脉过多，避免关节活动时支架损伤血管内壁，造成再次血栓形成［15］。
支架植入后血流是否通畅是评价置入效果的指标，彩色多普勒超声可显示下肢静脉管壁、管腔及血流速度，判断是否有再次血栓形成［16-17］。
彩色多普勒超声作为下肢深静脉血栓的检查手段具有如下优点：可明确显示深静脉血栓形成范围和程度；可连续显示各种导管、导丝及金属支架在下腔静脉内运行的全过程及其与下腔静脉内隔膜、血栓、血管壁接触情况，便于准确调整支架位置；可测定深静脉系统血流速度的变化，迅速、直观、准确评价疗效；安全无创，检查方便，费用相对低廉；避免了X线照射和大剂量造影剂对患者造成的新的血栓形成和不同程度的肝肾毒性反应［18］。
4 小结
下肢深静脉血栓形成的治疗从静脉溶栓、抗凝非手术治疗到支架置入治疗已有了很大的进步。静脉支架治疗是一种有效的安全的微创治疗方法，在国外已逐渐被列为下肢深静脉血栓治疗的主要手段，但是治疗费用较高，远期疗效有待一步随访等原因，临床广泛应用有一定的困难。
综合支架置入、导管介入直接溶栓、深静脉机械性血栓清除、静脉球囊扩张和超声血栓消融术等各种介入治疗方法联合治疗是下肢深静脉血栓治疗的发展方向，如对髂股静脉血栓形成急性期先用球囊扩张以解除病变段的压迫和管腔狭窄、抗凝、溶栓后再次对病变段进行球囊扩张，单纯球囊扩张后静脉容易回缩，影响血液回流往往不能有效解除髂静脉的局部病变，以支架置入血管成形，不仅可以疏通静脉血流，达到完全血运重建，还可以消除今后可能遗留的静脉管壁狭窄，避免狭窄血管远端的压力增加、血流缓慢而形成的新静脉血栓，降低静脉血栓再形成率。
彩色多普勒超声图像直观、清晰、不但能识别血管内血栓形成的类型，完全或部分栓塞以及因此而引起的血管壁损伤等情况，还可提供其血流动力学方面的变化，对临床选择治疗方案，客观评价疗效提供了一个较为直观的观察指标。
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