【www.zhangdahai.com--个人工作计划】
【摘要】 瑞芬太尼是一种较理想的阿片类药物，虽已在临床上得到广泛应用，但其临床应用研究资料仍在不断丰富，本文简要叙述其在临床相关作用的研究及麻醉、镇痛、镇静方面的进展。�
【关键词】 瑞芬太尼；镇静；镇痛
�
作者单位：546400广西罗城县人民医院
瑞芬太尼是具有独特药代动力学特性的 阿片受体激动剂，在体内被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解，具有起效迅速、清除快、其代谢不受肝肾功能影响、时一量相关半衰期短(3.7rain)、长时间输注无蓄积等特点［1］，目前已广泛应用于临床，包括心血管、神经外科、妇产科、儿科等专科手术的麻醉。现将瑞芬太尼在临床研究所取得的进展综述如下。�
1 药理作用及特点�
1.1 药理作用 瑞芬太尼由于其结构中有酯键，可被组织和血浆中非特性酯酶迅速水解，主要代谢物经肾脏排出，消除率不依赖肝肾功能。无论持续输注多长时间，输注停止后瑞芬太尼血浆浓度减少50％的时间仅需3～5 min，与血浆蛋白结合率为70％。故无需手术，结束前逐渐减量或提前停药［2］。它具有独特的代谢机制�N�酰基端存在酯键。被组织和血液中的非特异性酯酶在肝外持续水解，其消除主要是因为药物的快速清除而不是再分解。在人体内1 min左右迅速达到血一脑平衡、起效快、维持时间短。与其他芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，与催眠药、吸人性麻醉药和苯二氮革类药物合用有协同作用。瑞芬太尼的阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。另外，瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼肌强直、恶心呕吐、低血压等，在一定剂量范围内，随剂量增加而作用加强。由于其独特的药代动力学特点，更适于静脉滴注，控制输注速度，可达到预定的血药浓度。�
1.2 药理特点 瑞芬太尼的药理特点有：镇痛作用相似或强于芬太尼；血一脑平衡时间仅1 min；5~10 min作用消失：独特的非特异性酯酶代谢；药剂量和速度可根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调整；术后5～10 min患者恢复：肝肾损伤患者不需调整剂量。�
2 临床应用�
2.1 在心血管手术中的应用 Stephane等［3］做动脉内膜切除术患者以瑞芬太尼和苏芬太尼做血流动力学稳定性比较，结果表明，在插管时，最高收缩压在苏芬太尼组比瑞芬太尼组高，瑞芬太尼组使用异丙酚和异氟醚量均低于苏芬太尼组。在苏醒时，两者收缩压和心率相似，因此得出结论，在进行动脉内膜切除术时，瑞芬太尼和苏芬太尼在术中和术后血流动力学稳定性方面是相似的。然而，瑞芬太尼抑制插管反应更有效，在术中需要催眠性药物的量更少一些。更为有趣的是瑞芬太尼组血压与心率增快与苏醒无关，这一点在血管手术中很重要，因为它可以降低心肌缺血。通过这项研究及它本身的短效性，看来它比苏芬太尼更适于应用于血管手术。在几种心外科手术中，瑞芬太尼可以有效抑制与转流前期相关的血糖升高和心动过速。瑞芬太尼能够提供强有力的术中镇痛，同时又能快速苏醒和拔管，这使得它在新生儿心外科手术中越来越受欢迎［4］。�
2.2 神经外科手术的麻醉 瑞芬太尼非常适用于神经外科手术麻醉，它能诱导迅速，维持镇痛镇静充分，停药后清醒迅速而无躁动，无残余药物作用，并且能够提供轻到中度的控制性降压。Merten等证实静脉麻醉时丙泊酚、瑞芬太尼有协同作用，两者合用可降低各自药物的用量，所有患者术中麻醉平稳，无术后并发症，血流动力学稳定。目前瑞芬太尼广泛应用于神经外科定向，癫痫等手术麻醉。�
2.3 小儿手术的麻醉 瑞芬太尼的药物代谢动力学参数小儿与成人相似。在小儿麻醉中可不用肌松药进行气管内插管。如应用丙泊酚复合瑞芬太尼进行全麻诱导气管插管， 提供良好的气管插管条件，并完全抑制气管插管引起的心率加快和血压升高。Grundmann等在4～12岁儿童中以丙泊酚2~2.5 mg/kg，复合瑞芬太尼1 μg/kg行全麻诱导；持续静脉输注 泊酚3 mg/(kg•h)，瑞芬太尼0.5 μg/(kg•min)。与吸入地氟醚比较，术后躁动少，镇痛满意。Litman等在1～12岁接受镇痛治疗的患儿中，观察瑞芬太尼复合应用咪达呻仑的清醒镇静效果与安全性。瑞芬太尼负荷剂量1 μg/(kg•min)， 维持剂量0.1 g/(kg•min)。结果表明，在达到镇痛治疗剂量前，呼吸抑制发生率高，提出瑞芬太尼在小儿疼痛治疗中作为清醒镇静不合适。小儿应用瑞芬太尼，也可以参考成人的临床资料，但需结合小儿的生理特点，强调个体化用药。�
2.4 术后镇痛 RF的潜在缺点与其作用时间长短有关。从麻醉中恢复后由于RF体内代谢迅速，无积蓄，患者会很快感到疼痛，术后患者需尽早实施镇痛。如果为中一重度疼痛，则继续输注低速度的瑞芬太尼可有效缓解疼痛。Bowdle等人采用该方法用于各种整形、腹部和胸科手术［5］。Witkowski等［6］发现，RF(0.2~0.8)g/(kg•min)虽可以使50％~100％ 的患者疼痛得到有效控制，但有42％~80％ 的患者可出现呼吸抑制或过度镇静，由于RF有效镇痛与呼吸抑制剂量之间缓充区域较小，应进一步研究，从2种浓度中探索出最适宜的药物剂量。�
2.5 分娩镇痛 当前分娩镇痛通常采用硬膜外阻滞法，但对于硬膜外镇痛禁忌证的产妇，则可考虑经静脉应用RF镇痛。RF分娩镇痛最佳方法是在给予负荷量后持续小剂量微量泵输注，而且产妇能够根据痛感程度自控给药［7］。RF行分娩镇痛期间仍有必要进行生命体征监测，尤其是呼吸频率和PETCO，预防可能发生的呼吸抑制、呼吸暂停和肌肉僵硬等并发症。�
2.6 在短小手术的应用 如扁桃体切除术，膀胱镜检等手术时，以异丙酚为主还是以瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉中，2种方式在平均、苏醒时间苏醒程度上是相似的，而以瑞芬太尼为主的方式个体变异性更少，能够提供一个更可预测的苏醒时间。快速苏醒，与预期苏醒时间相吻合是麻醉的两个重要目标，瑞芬太尼可以帮助完成这些目标。由于它不能提供足够的催眠，所以必须与镇静药合用，常用异丙酚。最近研究 表明更少的异丙酚和更多的瑞芬太尼能够加速苏醒。苏芬太尼与瑞芬太尼在体外冲击波碎石手术的术中和术后镇痛效果上相似，在术中两者均无明显的呼吸抑制，患者满意度两者也无区别，瑞芬太尼组患者呼吸抑制，术后恶心呕吐均较舒芬太尼组少。�
瑞芬太尼在临床麻醉中具有独特的地位，其应用范围不断扩大。瑞芬太尼可有效抑制气管插管、强烈手术刺激如心脏手术等引起应激反应，可用于心脏大血管手术的麻醉。瑞芬太尼亦可用于产科麻醉与镇痛，但其安全性仍需更多临床研究证实。瑞芬太尼还可以用于婴幼儿手术麻醉，可避免长时间的呼吸抑制。瑞芬太尼在某些特殊手术如脊柱手术的麻醉中也显示了其优点。�
参 考 文 献�
［1］ Glass PSA. Shafe SL. Reves JG. Inlravermus drugdelivery system.In：Mill�erRD，ee1.Anesthesia.5th ee1.New York：Churchill livingstone，2001.377�411.�
［2］ 余淑珍，刘保江.瑞芬太尼的药理学、临床研究和应用进展.国外医学：麻醉学与复苏分册，2004，25(6)：356�358.�
［3］ Stephane M ouran， Gaenrud W inter， et al.The continuous recording of bloodpressure in patients undergoing carotid surgery under remifentanil versus sufentanil Analgesia Anesth Analg，2001，93(14)：2�9.�
［4］ Davis PJ Galinkin J， M cGowan FX， et al.A randomized multicenterstudy of remifentanil compared with halothane in neonates and infants undergoing pylomyotomy I Emergence and recovery profiles.Anesth Analg，2001,93:1380�6.�
［5］ Sopher MJ， Sears DH. Waits LF. Neuromuscular monitoring comparingthe flexor hallucis brevis and adductor pollicis muscles.Anesthesiology，2003，69：129�1 988.�
［6］ Witkowski T， Azad S， Lessin J， et al. Post， analgesia with remifen•tanil：dosage and side efects.Anesth Analg，1995，80:554.�
［7］ Olmanen P， Akural EI， Ranfaskeski T， et al. Remifentanil in obstetricanalgesia： a dose�finding study.Anesth Analg，2002，94：913�917.
