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中图分类号：R683.42 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-10-0019-02 关键词 三踝骨折 手术 治疗
三踝骨折又称Cotton骨折,是踝部一种严重的骨折，青壮年最易发生。踝关节又是下肢主要的负重关节，要承受很大的负荷，而踝关节功能的良好恢复，取决于关节面的解剖复位。我院2001～2005年收治的31例三踝骨折的病人均进行了手术,效果满意,现将治疗体会报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 全组31例,男性21例,女性10例。右侧18例,左侧13例。年龄18～40岁,平均年龄26.4岁。所有病例均有外伤史,均为新鲜骨折,且骨折移位明显。按Weber的AO分型,B型19例,C型12例。
1.2 手术方法 常规采用硬膜外麻醉，体位和入路根据后踝骨片的位置而定，如骨片位于胫骨远端外侧,则先采用侧卧位,患侧在上,采用腓骨后外侧切口,切开皮肤、皮下,显露腓骨长短肌,剪开肌鞘,分开肌间隙,向两侧牵开腓骨肌,暴露后踝,在跟骨上横穿一斯氏针,在牵引跟骨下充分暴露胫距关节,将后踝复位,先打入一根克氏针作固定针,再以大小适当钻头由后向前钻孔,拧入术前测量好的一枚加压螺钉固定后踝,检查胫距关节面,拔除固定针及跟骨牵引针。再沿此切口暴露腓骨及外踝,整复后放入一半管型接骨板,在下胫腓联合上方1.5～2 cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横行钻孔,再拧入1枚全螺纹拉力螺钉,采用3皮质固定为宜,再依次上好其余螺钉。术中电透，时刻注意螺钉不能穿过关节面。再平卧位,采用以内踝为中心作内侧直型切口,暴露三角韧带及内踝,复位后,在内踝尖端偏外与胫骨纵轴线成45°角钻孔,再拧入一枚或者两枚半螺纹拉力螺钉。检查关节活动度正常及内固定牢靠后,彻底止血，冲洗缝合伤口,置引流,长腿石膏托外固定。如后踝骨片位于内侧,则患者取平卧位,患肢先屈膝,采用内后侧切口显露后踝和内踝,再伸膝位采用外侧切口显露腓骨和外踝。
2 结果
随访时间最短11个月,最长4年,平均2.1年。术后X片示骨折对位对线良好,解剖复位。骨折平均临床愈合时间为3.2个月。本组下胫腓固定螺钉均在术后6周取出，术后给予石膏外固定平均3周，3周后去除石膏，不负重活动踝关节，5周后拄拐杖离床活动。按Olerud和Molander的评分标准［1］,优良:B型18例,C型10例；一般:B型1例,C型2例。
3 讨论
胫距关节是踝关节的主要承重部位。Ramsey等指出骨折后距骨向外错位1mm，即可使胫距关节面的接触减少42%，Wilson统计距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者占75%［2］。踝关节承受着来自全部身体的重量，并能够在负重的情况下进行各方向的运动。当骤然受到暴力时易造成下胫腓韧带损伤，并导致三角韧带断裂及内踝撕脱骨折；也可同时伴有外踝及后踝骨折。造成踝关节不稳定，影响踝关节的功能。积极的手术治疗使骨折部达到解剖复位，关节基本恢复正常，是目前较好的办法。
Danis-Weber则根据骨折发生后腓骨、外踝骨折的高低分成A、B、C型。B型指骨折存在于下胫腓联合处，其下为A型，其上是C型。三踝骨折存在于A、B、C 3型之中。本组病历均为B、C 2型。这种分型的意义在于强调腓骨骨折水平的高低决定下胫腓韧带损害的程度，由此推测踝穴不稳的程度，作为治疗方案的依据。B型外踝骨折位于下胫腓联合水平,冠状面呈斜形骨折,下胫腓联合有50%的损伤可能。内踝及三角韧带可有损伤,后踝骨折片多大于胫骨远端关节面的1/3。主要由强外旋应力引起。C型腓骨骨折高于下胫腓联合水平,由外展应力引起为C1型,其腓骨骨折仅略高于胫腓联合水平；由外展、外旋联合应力引起者为C2型,其腓骨为高位骨折,常达腓骨的中上1/3,下胫腓联合损伤,内踝骨折移位明显,三角韧带断裂,后踝向上、向外移位明显,骨折片较大。
对于三踝骨折的手术治疗,我们认为治疗的目的是使受损的踝关节重获正常的组织结构，尽量恢复其解剖功能。①适应证的选择：后踝骨折片影响负重面的25%～31%,大于关节面的1/3-1/4的,腓骨有重叠、外旋移位,内踝移位影响踝穴关节面的光滑,主张一期切开复位内固定;②手术的时机： AO组织认为，踝关节骨折在8h以内手术时机最好，有明显水肿或骨折水泡存在时，切开复位必须在软组织情况改善后方可实施。有时病人来诊时，患踝严重脱位致踝周皮肤软组织的血液循环受损，此时如手术会进一步损伤皮肤血运，导致皮肤坏死。因此，对皮肤血运差，或曾严重脱位的患踝可行基本复位后石膏托外固定或者跟骨牵引，1周后再行内固定手术治疗。所以，是否立即手术应取决于踝周软组织条件，及踝关节骨折时的脱位状况。③手术顺序：先按内踝―外踝―后踝的顺序显露，再按后踝―外踝―内踝的顺序固定。因胫骨的后侧关节面的解剖复位非常重要,而任何一个踝部的整复和固定都会影响胫距关节面的显露,使后踝的复位变得困难;④手术入路的选择：如后踝骨片位于外侧则采用后外侧切口和内侧切口分别显露后踝、腓骨和内踝,经腓骨肌间隙进入后踝,解决了对后踝内固定的困难。从而避免了Warner［3］所用的从胫前另作切口由前向后拧入螺钉易造成骨折片分离、旋转的缺点。如后踝骨片位于内侧,则采用后内侧切口显露后踝和内踝,外侧切口显露外踝,从而避免了在跟腱内侧另作切口的弱点;⑤内固定物的选用：后踝和内踝采用半螺纹拉力螺钉固定,效果优于普通螺钉。腓骨骨折位于下胫腓联合之上,因腓骨和外踝有生理上的“外翻”10～15°角,如直线打入髓内钉固定腓骨，钢针难以保证外踝不上移，特别是斜形骨折，很容易出现向上移位或外踝外翻角的改变势必将外踝引向距骨,造成踝穴狭窄,踝关节活动度减少,导致创伤性关节炎的发生。因此恢复腓骨干轴线与外踝轴线10～15°的夹角很重要，我们主张用腓骨解剖钢板或管型钢板，术中将其向外弯成15°后作内固定，稳定可靠，允许术后早期踝关节功能锻炼。Kleczkowski等［4］报道选用钢板固定踝关节骨折中的腓骨骨折效果满意。另外,由于距骨前宽后窄,在拧入横穿胫骨的螺钉时,应在踝关节极度背伸时拧入,且不宜过紧,使踝穴的宽度达到生理上的最大,使踝关节背伸不会受到限制。⑥修复下胫腓韧带：术中一定要常规探查下胫腓韧带，B、C型骨折常有前下胫腓韧带破裂，修复后通过钢板固定外踝之时，用1枚全螺纹拉力螺钉横穿进入胫骨以3皮质固定。下胫腓韧带完全断裂本组仅6例，均见于C型骨折。手术前是否必要通过特殊的方位摄X片来明确下胫腓韧带的损害情况，我们认为意义不大。是否都需要行下胫腓固定仍有争论［5~6］。但有高位腓骨骨折时，行下胫腓固定已达成共识。固定下胫腓螺钉的取出时间也有不同看法，或认为术后8～12周取出最佳，或认为下胫腓固定螺钉可与其它固定物一起取出，不必早取。我们主张术后6周左右在患者拟行下床锻炼之前，应该将下胫腓固定螺钉取出，以防止螺钉在活动时断裂；在本组病例中6例下胫腓螺钉固定，均于术后6周将螺钉取出;术后复查下胫腓稳定。⑦对腓骨骨折治疗予以充分重视：三踝骨折中后踝、内踝内固定的指征多被临床医生掌握。但腓骨骨折的解剖复位往往被忽视。从踝关节的AO分型依据即根据腓骨骨折高度来看,说明了腓骨骨折的重要性,首先,从解剖学上看,外踝组成踝穴的外侧壁,腓骨之纵轴与外踝之纵轴形成向外开放的10～15°角,当三踝骨折,下胫腓联合骨间膜损伤时,腓骨发生外旋、重叠移位,外踝上移,踝穴随之增宽,距骨在踝穴内失去稳定,势必导致创伤性关节炎的发生;其次,后踝骨片常位于后外侧,被胫腓后韧带牵拉于腓骨上,因此后踝的复位要与腓骨的解剖复位相结合;再次,通过研究发现步态姿势中20%的向上力量由外踝吸收［3］,故必须对腓骨作坚强的内固定。
参考文献:
［1］ Low CK,Pang HY,Wong HP,et al.A Yetrospective evaluation fo operative treatment of ankle fracture.Ann Acad Med Singapore,1997,26(2)∶172-174.
［2］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学..北京：人民军医出版社，1991:719.
［3］ A.H.克伦肖主编.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司,1991,791-794.
［4］ Kleczkowski T,Szymczyk Z.Treatment results for ankle fracture with subluxation using bone plates for fixation of the fibula.Chir Narzadow Ruchu Ortop pol,1997,62(6)∶539-543.
［5］ 梅伟，刘宁，陈金华，等.胫腓下关节分离的手术治疗.骨与关节损伤杂志，1996，11:151-153.
［6］ 丁占云，王文庆，荣国威，等.踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损伤杂志，1988，3:1-4.
