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[关键词]脂肪肝；中医药治疗；尹常健 [中图分类号]R256.49 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0127-02
尹常健教授是山东省名中医，博士生导师，全国第四批名老中医药专家学术经验继承指导老师，享受国务院特殊津贴。尹教授从事中医临床、教学30余年，学验俱丰，对中医药治疗脂肪肝具有独特的经验。笔者有幸侍诊于侧，获益匪浅，现将其对脂肪肝常用治法与用药介绍于后。
1、清热利湿法
六郁皆从火化，无论痰、湿、气、食等，郁滞日久，皆易化热，湿与热合，湿热中阻。证见：呕恶腹胀，胁痛，口渴不欲饮，厌油纳呆，尿黄，大便粘腻不爽，周身困重，烦热。舌红苔薄腻，脉弦滑略数。予清热利湿法治之，尹师多用茵陈蒿汤、甘露消毒丹、龙胆泻肝汤等加减化裁，药如茵陈、栀子、田基黄、竹叶、通草、龙胆草、赤小豆、车前草、虎杖、芦根等。胁痛重加海浮石、佛手，呕恶食少加竹茹、白豆蔻、炒山楂、炒麦芽、炒神曲，ALT升高加茵陈、败酱草，甘油三酯升高加枸杞、女贞子、决明子、黄精、生山楂，肝大加生瓦楞子、牡丹皮。
例1，男，39岁，2010年3月2日初诊。5年前查体发现HBsAg(＋)，ALT升高，经治疗好转，后时有反复，近日又感呕恶厌油，纳呆腹胀，大便不爽，小便黄赤，烦热口渴，困倦乏力。舌红苔黄腻，脉弦滑略数。查肝功：ALT97U/L、AST67U/L、口－GT80u/L、TG2.76mmol/L，HBV-DNA(一)，B超：脂肪肝，轻度脾大。诊断：脂肪肝。治宜清热利湿。茵陈篙汤加减：茵陈15g，栀子9g，大黄3g，生甘草3g，竹叶9g，白茅根30g，猪苓15g，泽泻9g，车前草15g，败酱草15g，板蓝根15g，竹茹12g，海蛤壳15g，生薏仁30g。水煎服，日1剂。服药12剂后，自感症状减轻，精神体力转佳，仍感纳呆腹胀，烦热口渴，舌红苔黄腻，脉沉弦滑。上方加决明子15g，生山楂15g。再服20剂后除小便仍稍黄外，余证均消。查肝功：ALT、AST、TG正常，HBsAg(＋)，B超：脾正常，脂肪肝消失。嘱清淡饮食，并以原方水泛为丸，每次10g，日3次，以图巩固。
2、行气导滞法
肝气郁滞是脂肪肝常见病机之一。尹师认为，无论痰结湿聚或血瘀阻络或湿热内蕴，除出现相应的证候外，均可见到胁肋胀痛、肮腹胀闷、心烦易怒、纳呆食少、暖气不舒等肝气郁滞的临床表现，常因情志刺激而症状加重，舌淡苔薄白，脉沉弦。治疗予以行气导滞法。，常用方药如柴胡疏肝散等，药如柴胡、枳实、白芍、郁金、青皮、佛手、木蝴蝶、川芎、紫苏梗、山楂、旋覆花等，暖气频繁加降香、丁香，纳呆加槟榔、鸡内金，胁痛加威灵仙、延胡索，ALT升高加乌梅、木瓜、车前草等。
例2，女，35岁，2009年9月15日初诊。近日因上腹胀满、两胁胀痛、心烦易怒查B超示：中度脂肪肝。查体肝脾未及。苔薄白，脉弦紧。诊断：脂肪肝。予行气导滞法。药用柴胡疏肝散加减：柴胡9g，枳壳9g，杭白芍15g，生甘草3g，川芎9g，佛手9g，橘络9g，旋覆花9g(包煎)，威灵仙12g，木蝴蝶12g，海蛤壳15g，山楂15g，夏枯草15g，天竺黄12g，水煎服，日1剂。7剂后胁痛减轻，仍稍感口干，舌红苔薄腻，有剥脱，脉沉细弦。上方去木蝴蝶、威灵仙，加沙参15g、玉竹12g，水煎服。10月5日三诊已无明显不适，仍舌红剥脱，脉沉弦，调行气、育阴两相兼顾：旋覆花12g(包煎)，石斛12g，荷叶9g，青皮、陈皮各9g，香椽皮9g，生甘草3g，丝瓜络9g，生栀子9g，枳壳9g，杭白芍15g，枇杷叶9g，水煎服，日1剂。再服15剂，已无不适症状，B超示：肝脏大小形态正常，被膜光滑，实质光点偏强，略致密，后方回声无衰减，肝静脉正常。至此脂肪肝已消失。
3、化痰祛湿法
肥胖是脂肪肝的主要原因之一，肥胖病人半数可有轻度脂肪肝，重度肥胖病人脂肪肝发生率可达61％－90％。此类患多由食饮不节，过食膏粱厚味，久则聚湿生痰，痰浊雍盛所致。证见体质肥胖，胸胁满闷，腹胀，呕恶食少，周身困重，倦怠乏力，大便粘腻不爽，舌淡苔白或腻，脉沉滑。宜用化痰祛湿法治之。常用方如半夏白术天麻汤、二陈汤、藿朴夏苓汤及大瓜蒌散等。化痰药如瓜蒌、半夏、橘红、茯苓、浙贝母、天竺黄，祛湿药如薏苡仁、冬瓜仁、茯苓、苍术、泽泻、白术，化浊药如藿香、佩兰、荷叶、厚朴花、大豆黄卷。兼有湿热者，酌加茵陈、黄芩、车前草、竹叶等；呕恶加竹茹、枇杷叶、芦根；肝区痛加丝瓜络、威灵仙、路路通；ALT升高者，则去半夏，加夏枯草、茵陈、败酱草；肝大者，加海蛤壳、鸡内金。
例3，男，40岁，2009年3月15日初诊。患者于3年前查体时发现脂肪肝，未予系统治疗，近日感右胁不适，脘腹胀闷，肢体困倦乏力，阴雨天加重，眠差。查肝功ALT26u/L、AST21u/L、口－GT76u/L，CH6.65 mmoL/L，TG2.76mmol/L。B超示：肝脏大小形态正常，回声增强，光点粗多，后方回声明显衰减，肝静脉稍细。余(一)。结论：重度脂肪肝。查体：体胖，巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。舌淡苔白腻，脉沉弦滑。诊断：脂肪肝。治法：化痰祛湿。予藿朴夏苓汤加减：藿香9g，厚朴9g，茯苓15g，制半夏6g，川贝母9g，全瓜蒌15g，茵陈15g，冬瓜仁15g，大豆黄卷15g，生薏苡仁30g，芦根15g，白豆寇9g。水煎服，日1剂。服药12剂后，诸证稍减，仍感双下肢发胀，纳呆腹胀，舌淡红，苔薄白腻，脉沉细弦。上方去芦根、制半夏，加炒莱菔子15g、宣木瓜12g。再服20剂后，已无明显不适，查口－GT、CH、TG正常。B超示：肝脏大小形态正常，回声均质，光点粗多，后方回声无衰减，肝静脉正常，脂肪肝已消失。嘱戒酒，宜清淡饮食，将上方药味共为细末水泛为丸，每次10g，每日3次继服。
4、活血通络法
尹师认为脂肪肝血瘀阻络型多见于肝炎后及酒精性脂肪肝。证见胁肋胀痛，而部及胸部有蟹爪纹缕，肝掌，纳食减少，可有肝脾肿大，舌多暗或有瘀斑，脉沉涩。治宜活血通络法。常用方如水红花子汤、大瓜蒌散等，药如水红子、丝瓜络，瓜蒌、红花、丹参、山楂、威灵仙、土鳖虫、郁金、皂刺、牡丹皮、当归、赤芍、鸡血藤、马鞭草、泽兰等。肝区刺痛加延胡索、青皮、山甲珠，呕恶腹胀加炒莱菔子、竹茹，齿衄加三七粉、藕节，ALT升高加八月札、车前草、竹叶，HBsAg阳性加板蓝根、土茯苓。
例4，男，39岁，2010年5月21日初诊。长期大量饮酒史lO年，近日右胁胀痛，纳少，大便不爽，睡眠欠佳，乏力。舌红苔少，脉沉细涩。查肝功：ALT67U/L，AST50U/L，口－GT115U/L。B超：脂肪肝，脾大，胆囊炎。查体：颈部可 见一蜘蛛痣，双肝掌(＋)，肝右肋下未及，莫菲征(＋)，脾于左肋下2cm，质韧。诊断：脂肪肝，胆囊炎，脾大。治以活血通络法。予水红花子汤加减：水红子15g，泽兰15g，青皮9g，橘络9g，丝瓜络12g，瓜蒌15g，红花9g，甘草3g，山楂15g，决明子15g，郁金15g，丹参15g，生牡蛎15g，白豆蔻9g。水煎服，日l剂。服药半月后，右胁痛减轻，纳食增加，体力转佳，上方加茵陈15g继服。再服上方1个月后，诸证均减，右胁痛消失，已无腹胀。查肝功：ALT、AST正常，口－GT70U/L。B超示胆囊炎、脾大，脂肪肝已消。嘱仍用上方间日服之，以巩固疗效。
5、总结
引起脂肪肝的原因很多，根据脂肪肝发生发展的规律，尹师认为脂肪肝的治疗应在整体辨证论治的基础上，借鉴吸收现代医学研究成果，坚持辨证与辨病相结合，整体与局部相兼顾的原则。同时应根据不同病因和病理阶段，强调环节用药，如祛除病因、调节脂肪代谢、抗炎保肝、阻抑肝纤维化等，并适当参考现代药理研究成果，方可提高疗效。浅谈手术室风险预案张惠玲[关键词]
医疗安全；手术室风险预案[中图分类号]11472，3
[文献标识码]A
[文章编号]1007―8517(2011)09―0128-01
安全是医疗质量的直接反映，质量反映医疗水平，大家都知道凡是手术都会有可预见和不可预见的风险，为了减少风险的存在，手术室建立风险预案尤为重要。
手术室是外科及其相关科室患者进行手术的场所，从患者进入手术室时，手术室就成为患者治疗的重要特殊场所，因此也就存在着许多潜在的责任和风险，它包括手术室的环境对患者心理、生理是否产生了影响，手术室的器械、设备是否能保证手术的顺利进行，手术室人员配备是否能顺利完成此手术，是否能确保各类急危重症患者的顺利抢救，患者术后是否能安返病房等，在这一系列过程中存在着很多危险因素，为了确保患者的安全和手术的顺利进行，下面就我院手术室存在的多方面风险结合现有的部分进行探讨。1手术室概况
我院是一个综合性二级甲等医院，共有7个手术间，为现代化洁净手术室，面向6个手术科室，各类腔镜手术也在此进行，是一个综合性的手术室，平均每天15例手术，病种复杂，患者及其家属的文化层次也多样化，存在着的风险也大。由于科室内部各种硬件设施备用及人员的合理调配，杜绝了许多医疗差错事故的发生，使我院手术室成为临床科室的有力保障，在社会上也有了较高的声誉。2手术室诸多方面的风险预案2，1接送患者过程中存在的风险接送患者过程必须严格执行查对制度，科室必须建立接送患者的规章制度。2，2手术室护士专科技术培训的重要性随着社会的发展、科学的进步，手术室逐渐向专科技术迈进，如腹腔镜、电切镜、胸腔镜、官腔镜、激光、显微等微创手术，它们必须有专科护士配合，熟练掌握器械的性能和配合方法，才能促进专科手术的不断发展。2，3
手术室环境的风险手术室的环境布置有别于病房，从色调到布局都给人以陌生感和恐惧感。有研究表明患者在紧张或恐惧时会心率加快，血压升高，甚至会出现面色苍白、虚脱或休克症状。手术室的格局已经固定，那么术前做好患者的心理护理就很重要，向患者介绍这项手术的开展情况和成功率，让患者对手术有个初步了解，推人手术室后守护在患者身旁，亲切的和患者交谈，安慰患者，使患者有一种亲切感和安全感，消除患者的恐惧心理。2，4器械、设备的风险器械、设备术前必须再次检查，使之处于完好备用状态，一旦术中出现损坏或功能欠佳不能正常运行时，应立即启动应急预案进行补救。因此术中不但要有现用的器械、设备，还要有备用器械和设备。2，5急诊急救的风险医院面临的急诊急救患者很多，有的患者是直接从急诊科推人手术室，这就要求我们必须建立并完善风险预案。边抢救边交班，交接病情、用药及各项处置，保管好患者的贵重用物。对于休克和有活动性出血的患者要慎重处置，尽快搬到手术床后给予防休克体位、采取止血措施并迅速建立静脉通路，保证在极短的时间内做好术前准备，同时还要严格执行查对制度，及时供应台上所需物品，注意观察患者的生命体征，输血、输液情况，检查患者的体位是否舒适和安全。抢救患者生命必须分秒必争，只有有计划、有秩序地进行操作，才能更好地利用时间，提高患者生存希望的百分比。2，6手术室突发事件的风险手术过程中，偶尔会遇到停电、失火、无氧气和负压吸引等应急情况，如果没有预案流程，遇到突发事件就会手忙脚乱，盲目的行动，很容易造成伤亡等惨重事件的发生。3小结
通过对手术室存在的各项风险进行探讨，说明建立手术室风险预案是非常必要的，风险预案的建立可以促使我们在风险来临时能按风险流程工作，减少损失和伤害，使手术在安全状态下顺利进行。
(收稿日期：2011，04，10)
