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【关键词】不典型蛛网膜下腔出血；误诊 蛛网膜下腔出血症状典型，可明确诊断。但不典型蛛网膜下腔出血易被忽视，若再发，可危及生命。
1 病历摘要
例1：患者男，58岁，农民。主因发作性头晕、视物旋转、恶心、呕吐5 d，加重1 d。于2008 年2月15日入院。患者于入院前5 d无任何诱因出现发作性头晕、视物旋转、恶心、呕吐，非喷射性，无头痛及抽搐，前来我院就诊。门诊检查头部CT颅内多发钙化。诊断：脑供血不足。门诊给予舒血宁10 ml，1次/d，静脉滴注4 d，效果欠佳，加重1 d。再次来诊，门诊以脑供血不足收入院。既往健康。查体：血压140/80 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa），神清语明，表情痛苦，双眼球向各方向活动自如，无眼震，项强1横指，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，心肺无异常，四肢肌力正常，四肢肌张力正常，巴彬斯基征阴性，克尼格征阴性。初诊：椎-基底动脉供血不足。入院后给予扩血管，改善脑血液循环治疗。入院当天夜间上述症状加重，并头痛，次日给予腰穿：脑压150 cm H2O，接3管脑脊液均一致血性，实验室检查上清液淡黄色透明液体，细胞数2×106/L,淋巴细胞2个，脑脊液蛋白2．34 g/L,余正常。临床确诊：蛛网膜下腔出血。给予止血、保护脑细胞、预防脑血管痉挛及对症治疗症状减轻。2月18日做头部CTA右侧大脑前动脉较细，左侧大脑前动脉粗大，左侧颈内动脉海绵窦外侧壁局限略膨出，左侧小脑梗死，轻度脑积水。加用脱水剂，病情逐渐好转，住院4周出院。
例2：患者男，49岁。因头晕伴阵发性抽搐14 d，加重1 h，于2008年2月2日入院。患者于入院前14 d无明显诱因自觉头晕，随即神志不清伴抽搐，数秒中自行缓解，无头痛、呕吐，当日到我院行头部CT和颈椎双斜位片后，按多发腔隙性脑梗死治疗，不见好转，加重1 h，再次就诊。既往高血压病史3年。入院查体：血压180/100 mm Hg，神清语明，呼吸平稳，记忆力减退，心肺无异常。双眼球水平运动不灵活，上下运动自如，双侧瞳孔等大同圆，双侧瞳孔直径约3．0 mm左右，对光反射灵敏，眼底：Ａ∶Ｖ ＝1∶3，反光强。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，巴彬斯基征阴性。颈强2横指，克尼格征可疑阳性。1月22日颅脑CT示：双侧基底节多发腔隙性梗死（陈旧性）。颈椎双斜位：双侧第2、3、4椎间孔钩椎关节增生，孔变小，并见项韧带钙化，余未见异常。初诊：双侧多发腔隙性脑梗死，颈椎病、抽搐原因待查。入院后发热，不除外脑膜炎，给予腰穿脑压400 cm H2O，3管均匀一致血性脑脊液，离心后上清液淡黄色透明液体。诊断：蛛网膜下腔出血。2月20日检查CTA回报：右侧前动脉A�1段缺如，左侧大脑前动脉A�1段粗大，前交通动脉存在变异。前交通多发动脉瘤直径分别为3．8 mm、2．0 mm，左侧大脑前动脉A2段起始部可见微小动脉瘤，瘤体大小约1．7 mm×2．8 mm，进一步证实了蛛网膜下腔出血的诊断。
2 讨论
蛛网膜下腔出血典型临床表现为突然头痛剧烈、恶心、呕吐，意识清楚或一过性意识障碍，抽搐，脑膜刺激征阳性。头部CT示脑沟、脑裂、脑池呈高密度影改变，可明确诊断。但不典型蛛网膜下腔出血，头痛不明显，多以头晕为主，年龄大，颈椎退变，颈部抵抗，误以为颈椎病，出血量少，头部CT未见异常。腰穿患者不易接受。其可能的原因：①出血量少，脑沟少量积血；②由于动脉硬化或血管变异，侧支循环差，脑供血极少，可出现头晕、神经细胞功能减退，痛阈高，对神经刺激不敏感等因素；③老年人不同程度脑萎缩致颅内腔隙增大，可缓冲因脑水肿继发颅内高压，故临床症状不明显。以头晕为首发症状的蛛网膜下腔出血较少见，出血量少，症状不典型，腰穿患者不易接受，给诊断造成困难，影响治疗。只注重典型蛛网膜下腔出血，对少量蛛网膜下腔出血认识不足，思路狭窄。由于以上原因，以后遇到突然头晕、恶心、呕吐，脑膜刺激征可疑者，应提高警惕，尽早腰穿，检查CTA，明确病因，早期手术治疗，以免误诊误治。
