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【中图分类号】R684.3 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2008)-12-0064-02 近年来，随着现代医学和细胞免疫学的发展，风湿病得到不断的深入规范化认识。反应性关节炎作为血清阴性脊柱关节病的一种类型，逐渐被广泛识别和关注，临床发病率有所上升。但由于反应性关节炎症状多样化，除关节炎症状外，尚可出现如眼炎、肌腱端炎、泌尿生殖道炎、肠炎、咽扁桃体炎、结节性红斑以及结核感染等关节外表现，患者可能分诊于各种非专科科室，极易造成误诊。笔者1年来会诊本院15例住院患者均为反应性关节炎误诊病例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 所有患者均为我院住院患者，男性8例，女性7例，最大年龄50岁，最小年龄35岁，平均年龄42岁。其中收治五官科5例，有4例分别诊断为急慢性虹膜炎伴风湿性关节炎，1例诊为急性扁桃体炎。收治感染科3例，1例诊断为发热原因待查，1例尿路结石伴感染，另一例诊断为结核性胸膜炎伴关节炎待查。骨科3例，诊断为单纯滑膜炎、肌腱附着点炎和骶髂关节炎治疗。消化科2例，诊为细菌性痢疾。中医科2例，1例诊断为类风湿关节炎，另一例诊断为风湿性关节炎。
1.2 临床表现和实验室检查 ①全身表现：低热或中度热12例，不同程度乏力12例，体重减轻10例，纳差8例。②关节症状：膝关节炎12例，其中4例为首发症状，踝关节炎6例，有1例为单独首发表现，另1例与膝关节炎同为首发症状。伴发手足指趾关节炎4例。具下腰痛者10例，足跟痛5例，单侧或双侧臀部痛（骶髂关节）4例。肘、肩关节炎1例，13例为非对称关节炎。1例则为对称性多关节炎，与类风湿关节炎较难鉴别。③关节外表现：眼炎4例（与关节炎同时或关节炎之前均有出现），咽炎1例（与关节炎同时），尿道炎（包括临床型和实验室依据证实）9例（关节炎之前5例，与关节症状同时4例，实验室证实2例）。胸痛、咳嗽1例。④实验室检查：血沉增快15例，为30-90mm/h不等，ASO阳性3例，RF(类风湿因子)全部阴性，ANA（抗核抗体）阳性1例（无定量结果），补体和免疫球蛋白增高5例，1例往上级医院HLA-B27检测为阳性，并证实为本病。X线或CT证实单侧或双侧骶髂关节病变（II期以下）共8例，外周关节影像学检查无1例侵蚀性病变。
2 讨论
2.1 误诊原因 ①由于风湿病诊断和治疗于近年来才趋于规范统一，基层医师对其认识不足。②病情症状不典型，非专科医师诊断思维局限于本专业，询问病史不全面，缺乏对疾病全貌的掌握和全科医师素质。③基层医院检查条件简陋，缺乏足够的诊断依据。
2.2 病情特征和诊断分析 反应性关节炎的概念是1961年由学者Ahvonen提出的，初被定义为由细菌感染后引起的但在受累关节找不到活细菌的关节炎［1］。发病机制被认为机体感染病原体后，通过血液和细胞途径，病原体（活性低、关节液培养阴性）及菌体成分运输至关节，在HLA-B27或与其有相关交叉反应的其他HLA存在下，和病原体形成免疫复合物沉积关节中，引发关节炎症［2］。但是，与其他风湿病不同，反应性关节炎没有分类或诊断标准，直至1996年第三次反应性关节炎的国际工作会议上，严格将其定义为至少满足如下2个特征：（1）急性炎性关节炎，炎性下背部疼痛，或附着点炎。（2）4~8周前感染的证据。并注解，感染证据可以是病史，即临床的，也可仅为实验室阳性结果，而如为近期感染的实验室证据，即使临床表现轻微，同样可作为诊断依据［1］。作为血清阴性脊柱关节病的亚型，反应性关节炎需要首先满足脊柱关节病的Amor（1990年）标准或ESSG（1991年欧洲脊柱关节病研究组）标准，并排除其他亚型如强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎等。目前证实，衣原体、沙门菌、志贺氏杆菌、耶尔森氏菌、弯曲杆菌感染后关节炎具有脊柱关节病特征（炎性下腰痛、非对称下肢寡关节炎、骶髂关节炎、HLA-B27阳性等）。链球菌感染后关节炎原称“风湿性关节炎”，病理实质虽为反应性关节炎，但不符合脊柱关节病分类标准，目前未归为本病范畴，但有学者提出异议［1］。虽然脊柱关节病发病机制证实与HLA-B27密切相关，但基因诊断未普遍开展，第三次国际工作会议备考指出HLA阳性、典型Reiter综合症（非感染性尿道炎、虹膜睫状体炎、皮疹及心脏、神经病变）跟腱炎及骶髂关节炎并不是必需的条件。根据以上描述，反应性关节炎即使于基层医院并非很难诊断。
报道感染后反应性关节炎发生率在1%~20%［2］。表现类型主要有非淋球菌感染性尿道炎后发病型，细菌性腹泻后发病型，另如链球菌感染后发病型，还有结核感染后发病型（poncet综合症），病毒感染后发病型等为广义反应性关节炎，非真正涵义反应性关节炎，一般称感染相关性关节炎。另有报道［3］，某些反应性关节炎患者无明显感染表现，但存在骶髂关节炎，可能提示存在反应性关节炎，值得注意。反应性关节炎最具鉴别特征为RF、ANA常阴性，前驱感染史、下肢非对称寡关节炎、骶髂关节炎、炎性腰背痛、肌腱端炎等，如果充分复习认识本病特征，上述病例即容易诊断和鉴别。
反应性关节炎常预后良好，有自限性特点，但反复感染可致病情反复发作，很少引发关节畸形。治疗上抗生素使用疗效不佳或不确定，但早期治疗或正在感染期间采用敏感抗生素可能有效。一般需要采用足量非甾类抗炎药物减轻关节炎症状，另外酌情考虑使用适量激素、柳氮磺胺吡啶及免疫抑制剂治疗控制病情。
参考文献
1 左小霞,陶立坚,高洁生,主译.赖特综合症、未分化脊柱关节病和反应性关节炎.凯利风湿病学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:977.
2 苏哲坦.反应性关节炎［J］.中华风湿病学杂志,2001,1:49.
3 Schumacher,H R.Reactive arthritis［J］.Rheum Dis Clin North Am,1998,24:261-273.
